FAX オーダーシート FAX : フォームB タイプ 必要事項をご記⼊の上、 下記FAX番号までFAXしてください。 03-5289-3512 ネオス ProActive インプラント ネオスインプラントを初めてご利⽤になるお客様へ 「新規取引開始書」に基づくお⼿続きはお済ですか? お済でない場合は、別途お⼿続きが必要となります。 「新規取引開始書」に関するお⼿続きに関しては、弊社までお問合せ下さい。 ネオス・ジャパン株式会社連絡先:03-5289-3511 医 院 名 ふりがな TEL ( ) - ( 様宛) ネオス インプラント 商品名 ネオス ProActive インプラント いずれかに〇をご記⼊ください。 いずれかに〇をご記⼊ください。 いずれかに〇をご記⼊ください。 種類 サイズ ⻑さ ストレート / テーパー Φ3.5 / Φ4.0 / Φ4.5 9mm / 11mm / 13mm ストレート / テーパー Φ3.5 / Φ4.0 / Φ4.5 9mm / 11mm / 13mm ストレート / テーパー Φ3.5 / Φ4.0 / Φ4.5 9mm / 11mm / 13mm ストレート / テーパー Φ3.5 / Φ4.0 / Φ4.5 9mm / 11mm / 13mm ストレート / テーパー Φ3.5 / Φ4.0 / Φ4.5 9mm / 11mm / 13mm ストレート / テーパー Φ mm ストレート / テーパー Φ mm ストレート / テーパー Φ mm 数量 全てのインプラントにヒーリングアバットメント×2、ヒーリングアバットメントスクリュー、カバースクリューを含みます。 「フォームA」のオーダーシート以外の商品をご注⽂の場合、本オーダーシートをご利⽤ください。 No. 商品名 種類 サイズ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ⻑さ 数量
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