神戸学院大学 入学試験 受験特別措置申請書 申請日 年 出身学校名 月 日 高等学校・学校 氏名（フリガナ） （ 〒 志願者の現住所・電話番号 ） 印 男 ・ 女 - 電話番号（ ） ※入学事務室から連絡しますので日中に連絡のつく電話番号を記入してください。 メールアドレス 現状 ※枠内に記入できない場合は別紙に記 入してください。 ※高等学校等の試験で配慮をしてもらっている内容を記入してください。 受験にあたって希望する措置 ※枠内に記入できない場合は別紙に記 入してください。 入学後就学についての希望 ※枠内に記入できない場合は別紙に記 入してください。 試験区分 ○で囲んでください ○で囲んでください 公募制推薦入試 月 日 ポートアイランド 一般入試（前期・中期・後期） 月 日 有瀬 公募制推薦入試 月 日 ポートアイランド 一般入試（前期・中期・後期） 月 日 有瀬 公募制推薦入試 月 日 ポートアイランド 一般入試（前期・中期・後期） 月 日 有瀬 月 日 その他入試 （ 試験地 試験日 ）入試 学部・学科（専攻・コース） ポートアイランド 有瀬 【添付書類】診断書（コピー可）または身体障害者手帳（コピー）、 大学入試センター「受験特別措置決定通知書」（コピー）※該当者のみ
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