京大病院 産科婦人科 ヘルスケア外来 ① 【更年期・高齢期の症状チェックシート】 患者様お名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 記入日：西暦 20 年 月 日（ 歳） あなたの問題を把握するために各症状の有無と程度について✓を入れてください（症状がない場合は「無」に✔）。 中等度 軽度 高度 無 症状の種類 あるが気に 我慢できる 耐えがたく ならない つらい 顔が熱くなる（ほてる） 血管運動神経 症状 上半身がほてる のぼせる 汗をかきやすい 腰や手足が冷える 息切れがする 胸部症状 心臓の動悸がある 胸が苦しい、しめつけられる 肩や首がこる 疼痛症状 腰や背中が痛い 手足の関節の痛みがある 興奮しやすい、イライラ、カッとなる 神経質 神経質である 不安感がある 抑うつ 不眠 倦怠感 記憶障害 クヨクヨし、憂うつになることが多い 意欲がわかない 夜なかなか寝付けない 夜眠っても目を覚ましやすい 疲れやすい 眼が疲れる 物事が覚えにくい、物忘れが多い 頭が痛い 頭痛/めまい めまいがある 吐き気がある 最近音に敏感である 知覚異常 手足がしびれる 手足の感覚が鈍い 皮膚をアリがはうような感じがする 皮膚症状 皮膚のしわが気になる 咽頭症状 のどがつかえるような感じがある お小水が近い（頻尿） 泌尿器症状 お小水が間に合わない お小水がもれる おりものに血の色（赤/茶/黒）がつく 腟・外陰症状 腟・外陰に乾いた感じがある 腟・外陰にかゆみがある 性交時に痛みがある Copyright 2016 Women’s Healthcare, Department of Ob&Gyn, Kyoto University Hospital. All rights reserved.
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