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北大阪商工会議所　総務部総務課　宛　ＦＡＸ０７２－８４１－０１７３
受付番号
申込日：平成２８年　月　日
平成２８年熊本地震災害義援金申込書
次の通り、熊本地震に対する義援金を申し込みます。
1
義
援
金
額
2
事
業
所
名
3
担当者役職・氏名
円
〒
4
住
所
5
Ｔ
Ｅ
Ｌ
6
Ｆ
Ａ
Ｘ
7
預り証の有無
8
入
金
方
法
要　・　不　要　持参　・　現金書留　・　銀行振込（振込予定日　）
【振込口座】　枚方信用金庫　本店営業部　普通預金　０６６２０３０　北大阪商工会議所義援金口座　会頭　北本　明　【申込み先及び問合せ先】　〒５７３－８５８５
枚方市大垣内町２丁目１２番２７号
北大阪商工会議所　総務部　総務課
ＴＥＬ：０７２－８４３－５１５１
ＦＡＸ：０７２－８４１－０１７３

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