市・都民税課税・非課税証明 交付申請書(情報館用） （住民税の所得証明、住民税決定証明、収入証明） 申請には本人確認を証するものが必要です。 ※委任状が必要な証明は発行出来ません。市役所課税課又は緑が丘出張所で申請してください。 武蔵村山市長 殿 平成 年 月 日 武蔵村山市 住 所 申 マンション名等 請 さ 氏 名 れ ふりがな る 方 課税又は非課税 どちらかに◯ 課・非 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 月 日 電 話 □ 申請者本人の証明 ３００円 １通 必要な証明 年度 の年度 通 （ 年分） 使用目的に☑印（不正使用や誤交付防止のためです。） □金融関係 □扶養申請 □年金請求 □都営住宅 □福祉関係 □保育園、幼稚園 □奨学金申請 □勤務先提出 □児童手当申請 □シルバーパス申請 □その他（ ） ※同世帯の方の証明が必要な場合は下欄にお書きください。 ど な た の 証 明 が 必 要 で す か 必要とする方の氏名 課税又は非課税 ふりがな どちらかに◯ 課・非 年度／通 生 年 月 日 明大 昭平 年 月 日 どちらかに◯ ふりがな 課・非 課・非 明大 昭平 年 月 日 課・非 年度 通 生 年 月 日 明大 昭平 年 月 日 年度 通 どちらかに◯ ふりがな 通 生 年 月 日 どちらかに◯ ふりがな 年度 生 年 月 日 明大 昭平 年 月 日 年度 通 〔職員記入欄〕 ① 1枚確認 □ マイナンバーカード □ 運転免許証 □ パスポート □ 住基カード □ 障害者手帳 書類 □ 官公署発行書類等（身分証・顔写真付） □ 在留カード／特別永住者証明書 ② 2枚確認 □ 国保証 □ 社保証 □ 年金手帳 書類 □ 高齢者受給者証 □ 保護受給証明書 □ 介護保険証 □ 後期高齢受給者証 ③ ② との組合せ □ その他 （ ） 書類(本人確認書類) 課税 □ 申請書の付属資料 （別紙） 通 通 合計 非課税 通 円
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