こちら

　施設用
様式１
平成28年度実習指導者講習会受講申込書
施　設　名
看護管理者　役　職
氏　名
１　受講応募者名
氏名
職種
経験年数
1
2
3
4
２　実習受け入れ状況
（１）貴施設における平成28年度の看護師等養成所実習の受け入れ状況について記入してください。
学校名
課程
実習受入病棟数
施設全体の実習受入病棟数
施設全体での実習指導者講習会修了者数（指導者として認められる資格含む）
病棟
名
(2)今年度実習の受け入れがない施設の方は平成29年度以降の予定について記入してください。
学校名
課程
実習受入病棟数
施設全体の実習受入予定病棟数
施設全体での実習指導者講習会修了者数（指導者として認められる資格含む）
病棟
名
３　問い合わせ先
担当課・係
TEL
担当者氏名
記入上のお願い事項
１．経験年数は、保健師、助産師、看護師としての通算経験年数としてください。
２．実習受入病棟数は、施設で実習を受け入れている病棟数を記入してください。
３．実習指導者講習会修了者数は、指導者として認められる資格（教員等）を含んでください。
ただし、看護部長等実習指導を統括する人は除いてください。
４．各施設１枚で提出して下さい。

Download Report