（様式１）
診療所等施設表
保健所名
（平成28年　月　日現在）
茨城県つくば保健所
医療監視員氏名
(4)所在地
(1)施設名
(電話番号）
(2)開設年月日
(E-mail)
(3)開設者
(5)管理者氏名
(6)許可病床数
床
(8)一日平
人 均外来患
者数
(7)一日平均
入院患者数
職種別
人
非常勤
常　勤
診療日及び診療時間
医師
曜日
歯科医師
薬剤師
看護師
准看護師
助産師
診療放射線技師
(10)
従事者数
(9)診療科名
理学療法士
作業療法士
臨床検査技師
歯科衛生士
歯科技工士
計
(11)
設備概要
診察室
臨床検査室
給水施設
処置室
調剤所
洗濯施設
手術室
給食施設
汚物処理施設
分娩室
消毒施設
排水施設
Ｘ線装置
CT
MRI
建築面積
(12)
建物の構造
面積・敷地面積
0
0
延床面積
消火器
耐火構造
㎡
㎡
準耐火構造
㎡
その他
㎡
㎡ (13)
スプリンクラー
防災設備
自動火災報知器
㎡
計
0㎡
0㎡
消火栓
誘導灯
敷地面積
自家発電装置
㎡
※ この表は，立入の通知があった月の初日現在で作成して下さい。
※ (7)は，平成27年4月1日から平成28年3月31日までの入院患者の延日数を366で除し，小数点第2位を四捨五入する。
※ (8)は，平成27年4月1日から平成28年3月31日までの外来患者の延数を診療日数で除し，小数点第2位を四捨五入する。
時間

【注】建築物、工作物、開発行為、公共空間の定義（第3章において同じ

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た つ の 市 立 揖 西 東 保 育 所