様式第１号(第 4 条関係) 本部長 副本部長 総務課長 災 害 財政課長 支 援 担当課長 申 請 事務局員 書 年 月 日 杵築市支援対策本部長 様 平成 28 年（2016 年）熊本地震被災者に係る杵築市災害支援要綱第４条に基づき関係書類を添 えて申請します。 フリガナ 氏 住 性 名 ㊞ 生 男・女 外の避難 (アパート等) 年 月 日 年 申請者以 所 月 ― ― 住民登録 日生 有 （ 人） ・ 者 連絡先（電話番号） TEL 別 無 有 ・ 無 ※以下記入不要 一時宿泊支援 生活支援 ※添付書類 １ 住所地を確認する書類 ２ 誓約書 ３ り災証明書 ４ その他 住宅施設支援 円 コミュニティバス 有 ・ 無
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