MID: icm150613002 別 紙 様 式 iCONM 公 益 財 団 法 人 川 崎 市 産 業 振 興 財 団 共 同 研 究 申 込 書 平成 年 月 日 公益財団法人川崎市産業振興財団 理事長 殿 住 所 〒 会 社 名 E 代表者名 印 下 記 の と お り 共 同 研 究 の 申 込 み を し ま す 。 記 ア．公益財団法人川崎市産業振興財団ナノ医療イノベーションセンター（以 １ 研 究 の 形 態 下、 「iCONM」という。 ）に お け る 共 同 研 究 イ． ２ 研 究 題 iCONM 及び民間機関等双方の施設における共同研究（分担型） 目 (研究目的) ３ 研 究 の 概 要 (研究内容) iCONM ４ 研究実施場所 民間機関等 E (研究の形態がイの場合) 直 接 経 費 円 E 研究支援経費 ５ 研究に要する経費 （消費税額及び地方消費税 研 額を含む） 究 料 合 円× 人 ＝ 円 計 A ６ 民 間 機 関 等 円 （直接経費の３０%） 円 E 氏 名 所 属 ・ 職 名 日 ～ 派遣の有無 の共同研究者 ７ 研究担当希望教員 ８ 研究希望期間 ９ ２会計年度以上に 平成 平成 年 年度 月 平成 年度 平成 平成 年度 年 平成 月 年度 平成 日迄 年度 わたる研究の場合は 直接経費及び研究支 援経費の全体計画 １０ 事務担当者名 連絡先等（電話、FAX、E ﾒｰﾙ） 千円 千円 千円 千円 千円
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