平成 28 年度保・助・看合同職能集会参加申込書

平成 28 年度保・助・看合同職能集会参加申込書
FAX ０６－６９６４－5 0 0 1 大阪府看護協会総務部総務係宛
受付締切：平成 28 年 5 月 30 日（月）
施設名称
連絡先
（施設№
）
TEL
FAX
ご担当者名
保健師
助産師
看護師・准看護師
名
◎参加
予定人数
参加予定合計
名
名
名
内お弁当注文
名
職能集会当日、受付で下記の出席確認票に記入の上、提出ください。
各職能とお弁当注文に☑を入れてください。
出席確認票
□保健師
□助産師
出席確認票
□保健師
□助産師
出席確認票
□保健師
□助産師
□看護師（病院領域）
□看護師（病院領域）
□看護師（病院領域）
□看護師（介護福祉関係施設・在宅領域）
□看護師（介護福祉関係施設・在宅領域）
□看護師（介護福祉関係施設・在宅領域）
□准看護師
□准看護師
□准看護師
所属
所属
所属
氏名
氏名
氏名
□ お弁当を注文する
□ お弁当を注文する
□ お弁当を注文する
出席確認票
□保健師
□助産師
出席確認票
□保健師
□助産師
出席確認票
□保健師
□助産師
□看護師（病院領域）
□看護師（病院領域）
□看護師（病院領域）
□看護師（介護福祉関係施設・在宅領域）
□看護師（介護福祉関係施設・在宅領域）
□看護師（介護福祉関係施設・在宅領域）
□准看護師
□准看護師
□准看護師
所属
所属
所属
氏名
氏名
氏名
□ お弁当を注文する
□ お弁当を注文する
□ お弁当を注文する
※お弁当を事前注文された方には、後日お弁当引換券を FAX 送信します。
※お弁当代金は、当日お弁当と引き換えにお支払いください。(1,000 円)
※用紙が足りない場合はコピーしてください。

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