（様式第１号） 入札参加資格確認書 鳥取県生活環境部くらしの安心局消費生活センター所長 村田 弘子 様 案件名称： 「エシカル・マルシェ（とっとり「思いやり消費」産品市） 」実施業務 １ 当社は、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者で す。 ２ 当社は、平成 24 年鳥取県告示第 606 号（物品等の売買、修理等及び役務の提供に係る調達契 約の競争入札参加者の資格審査の申請手続等について）に基づく競争入札参加資格を有すると ともに、その資格区分が「イベント・広告・企画」の「イベント企画・運営」に登録されてい る者であります。 ３ 当社は、この調達の公告日から本書提出日までの間のいずれの日においても、鳥取県指名競 争入札参加資格者指名停止措置要綱（平成７年７月 17 日付出第 157 号）第３条第１項の規定に よる指名停止措置を受けていません。 また、この調達の開札日（再度入札を含む。 ）までに指名停止措置を受けた場合には、入札 参加資格を無効とされても異議を申し立てません。 ４ 当社は、鳥取県内に本店、支店、営業所又はその他の事業所を有しています。 ５ 当社は、この調達の公告日から過去２年以内に、集客イベントの企画・運営業務について、 150 万円以上の契約を履行した実績を有しており、その概要は様式第５号のとおりです。 上記のとおり相違ないことを誓約します。 平成 住 所 商号又は名称 役職及び氏名 （作成責任者） 所属・職・氏名 電話番号 ファクシミリ 電子メールアドレス 年 月 日 （様式第２号） 質 問 書 平成 年 月 日 鳥取県生活環境部くらしの安心局消費生活センター所長 村田 弘子 様 提出者 住 所 氏 名 （法人にあっては法人名及び代表者の職・氏名） 担当者部署 担当者氏名 電 話 ファクシミリ 電子メール 「エシカル・マルシェ（とっとり「思いやり消費」産品市） 」実施業務に係る下記事項について質 問します。 記 【質問事項１】 【質問事項２】 【質問事項３】 （様式第３号） 入 札 書（第 回） 鳥取県生活環境部くらしの安心局消費生活センター所長 村田 弘子 様 次のとおり入札します。 平成 年 月 入札者 日 住所 商号又は名称 代表（受任）者氏名 「エシカル・マルシェ（とっとり「思いやり消費」産品市）」実施 業務の名称及び数量 業務 入 札 金 額 一式 金 円 （注）１ 入札書は、封書にし、表面に業務の名称及び数量、住所、商号又は名称、代表者氏名を 記載すること。 ２ 入札金額は、算用数字を記載すること。 （様式第４号） 委 任 状 平成 年 鳥取県生活環境部くらしの安心局消費生活センター所長 委任者 月 村田 住 所 商号又は名称 役職及び氏名 弘子 日 様 印 私は下記の者を代理人に定め、下記の権限を委任します。 記 委任事項 「エシカル・マルシェ（とっとり「思いやり消費」産品市）」実施業務 に関する入札の権限 受任者 住所 氏名 （様式第５号） 企画・運営業務実績概要書 この調達の公告日から過去２年以内に、集客イベントの企画・運営業務について、 150万円以上の契約を履行した実績の概要は下記のとおりです。 （主なものを２件まで） ※記載した下記の業務について、それぞれ契約書（無い場合は実施したことが証明で きる書類）の写しを添付すること。 （１）実績その１ イベント名 履行期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 月 日 実施場所 契約金額 円 業務の内容 （１）実績その２ イベント名 履行期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 実施場所 契約金額 業務の内容 円
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