2016 年度 明治大学入学試験 成績開示請求票 請求年月日 2016 年 6 月 日 次のとおり成績の開示を請求します。 ふりがな 氏名（請求者本人） 〒 現住所 電話番号（本人連絡先） 生年月日 （ （西暦） ） 年 月 日 出身高校 受験学部 学部 一般選抜入学試験 学科 専攻 受験番号 全学部統一入学試験 学科 専攻 受験番号 受験票原本（一般選抜） 成績開示請求票 提出書類確認欄 （チェック✔してください） ※該当者のみ 受験票原本（全学部統一） 返信用封筒（402 円分切手貼付） ※該当者のみ ※黒のボールペンを使用し，１学部につき１枚使用してください。（例：2 学部成績開示希望→成績開示請求票 2 枚） ※専攻は，文学部及び理工学部電気電子生命学科のみ記入してください。 -----------------------------------------------------（以下成績開示請求者記入不要）---------------------------------------------------------------2016 年 月 日 成績開示通知書 次のとおり回答します。 事務長 印 一般選抜入学試験 □成績開示します 科目名 得点 科目名 得点 科目名 得点 英語 E 政治・経済 P 化学 C ドイツ語 D 日本史 B J 生物 S ﾌﾗﾝｽ語 F 世界史 B W 理科 R 国語 K 地理 B G 数学 M □成績開示しません （理由：□合格者 科目名 情報総合 得点 I 合計 □未受験） 全学部統一入学試験 □成績開示します 科目名 得点 科目名 得点 科目名 得点 科目名 得点 英語 E 政治・経済 P 化学 C 数学Ⅰ・Ⅱ・A・B Y ドイツ語 D 日本史 J 生物 S 数学Ⅲ Z ﾌﾗﾝｽ語 F 世界史 W 物理 U 国語 K 地理 G □成績開示しません （理由：□合格者 合計 □欠席・受験指定科目不足 □他学部合格） 以 上
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