【継続融資の申請をされる方向け】 平成２８年度 エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 継続融資 提出書類記載例 平成２８年５月 交付申請書様式 様式第１ 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請について、各 指定金融機関内で同じ事業者の申請を２件以上行う場合、各 番号○○○○－２８－○○○ 申請の識別が可能な任意の番号を記載すること。 平成○○年○○月○○日 （例：金融機関コード-申請年度-任意の番号） 一般社団法人 代 表 理 事 環境共創イニシアチブ 赤池 学 殿 申請者 申請代行者 住所 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 名称 ○○○株式会社 代表者等名 代表取締役社長 ○○ ○○ 印 住所 登録されている印であること。 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 名称 株式会社○○銀行 代表者等名 代表取締役頭取 ○○ ○○ 印 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請は、「申請者」に係る項目に指定金融機関の情 報を記載し、「申請代行者」に係る項目は削除すること。 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請は、記載例通り、申請者及び申請代行者の情報 を記載すること。なお、役職名は『役員名簿（別紙１）』と一致させること。 住所は必ず都道府県名を明記すること。 住所、名称、代表者等名にゴム印を使用する場合、文字の欠損がないこと。 平成２８年度エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 交付申請書 エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（以下「交付規程」という。） 第４条の規定に基づき、下記のとおり経済産業省からのエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業 費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助金の交付を申請します。 なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等 に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めると ころに従うことを承知の上申請します。 記 １．利子補給対象事業の名称 ・全ての書類にて名称を統一すること。 ○○○○○○○○○○○ ・平成２５年度以前に採択された継続融資の申請につい ２．利子補給対象事業の目的及び内容 ては、「※別添参照」として、各別添に利子補給対象 事業の名称を記載すること。 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。 ３．利子補給金交付申請額 （１） 融資額及び利子補給対象融資額 融資額：○○,○○○,○○○円 内 利子補給対象融資額：○○,○○○,○○○円 平成２５年度以前に採択された継続融資の （２） 融資利率及び利子補給率 融資利率：○．○○％ 利子補給率：○．○○％ （３） 利子補給対象期間及び融資残高 申請については、「※別添参照」として、 各別添に融資利率及び利子補給率、利子補 給対象期間及び融資残高を記載すること。 利子補給対象期間 単位期間Ⅰ：平成２８年３月１１日～平成２８年９月１０日（計○○日） 単位期間Ⅱ：平成２８年９月１１日～平成２９年３月１０日（計○○日） 融資残高 単位期間Ⅰ：○○,○○○,○○○円 （４） 利子補給金交付申請額 ○○○,○○○円（○○件） ※内 単位期間Ⅰ 単位期間Ⅱ：○○,○○○,○○○円 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請につ いては、案件数を記載すること。 ○○○,○○○円 単位期間Ⅱ ○○○,○○○円 ※平成２５年度以前に採択された継続融資の申請のため、役員名簿は添付しないこととする。 ※一般社団法人 環境共創イニシアチブのエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 は、経済産業省が定めたエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業費補助金交付要綱第３条に基 づく国庫補助金を省エネルギー効果が認められる設備等を導入しようとする方に交付するものです。 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請につ （注１）この申請書には、以下の書面を添付すること。 いては、記載すること。 （１） 申請者の役員等名簿（別紙１） （２） その他ＳＩＩが指示する書面 （注２）エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－２４Ｆ－規程－ ００２）に基づく申請については、金融機関を申請者として記載すること。 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請については、対象事業者分 の別添が複数必要となるため、別添番号を記載すること。 （別添○） 例）事業者 A 別添１ 事業者 B 別添２ 融資事業詳細 １．企業・事業所名 ○○○株式会社 ２．所在地 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 ３．利子補給対象事業の名称 ○○○○○○○○○○○ ４．継続融資事業の内容 全ての書類にて名称を統一すること。 融資契約に記載のある融資総額を記載する 融資契約に記載のある融資総額の内、 利子補給対象額を記載する。融資額と 同額の場合は、同額を記載する。 こと。 融資額 ○○,○○○,○○○円 （内 利子補給対象額 ○○,○○○,○○○円 ） 融資期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 （内 利子補給対象となる期間：同上） 融資期間が異なる場合には、その期間を記載 初めて当該 平成○○年○○月○○日 すること。 利子補給金 の交付決定 を受けた日 融資利率 ○．○○％ 利子補給率 ○．○○％ 申請する利 子補給金の 額 単位期間 H28/3/11～ 融資残高（円） 利子補給金の額（円） ○○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○×○○％×○/365 ○○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○×○○％×○/365 H28/9/10 H28/9/11～ H29/3/10 合計 算出の基礎 ○○○,○○○ ５．本事業の申請に係る問い合わせ先等 利子補給対象事業者 担当部署等 企画部 担当者名 ○○ ○○ 当該利子補給事業の担当をしている申請者 連絡先電話番号 xxxx-xx-xxxx の情報を記載する。 連絡先 E-MAIL xxxx＠xxx.xxx.co.jp 指定金融機関 融資担当支店・部署等 営業統括部 担当者名 ○○ ○○ 当該利子補給事業の担当をしている指定金 連絡先電話番号 xx-xxxx-xxxx 融機関の情報を記載する。 連絡先 E-MAIL xxx＠xxx.bank.co.jp 平成２５年度以前に採択された継続融資の 申請は、「利子補給対象事業者」に指定金融 機関の情報を記載し、「指定金融機関」に係 る項目については削除すること。 ６．その他 交付規程の別紙記載の暴力団排除に関する制約事項の各号について相違ないことを確認の上、申請し ます。 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請のみ提出すること。 （別紙１） 役員名簿 （記載例） 氏名カナ 氏名漢字 生年月日 和暦 年 月 日 性別 会社名 役職名 ｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ 訓練 実施 S 30 03 04 M 株式会社訓練 代表取締役 ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ 東北 一郎 S 40 01 01 M 株式会社訓練 取締役 ｶﾝｻｲ ﾊﾅｺ 関西 花子 S 45 12 24 F 株式会社訓練 取締役 申請者の役員情報のみ提出すること。 登記簿謄本と同一内容を記載すること。 (注） 役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名 の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は２桁半角）、性別（半 角で男性はM、女性はF）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。 また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読 みを記載すること。 実績報告書様式 様式第２ 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請につい て、各指定金融機関内で同じ事業者の申請を２件以上行 う場合、各申請の識別が可能な任意の番号を記載するこ 番号○○○○－２８－○○○ 平成○○年○○月○○日 と。 （例：金融機関コード-申請年度-任意の番号） 一般社団法人 代 表 理 事 環境共創イニシアチブ 赤池 学 殿 報告者 報告代行者 住所 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 名称 ○○○株式会社 代表者等名 代表取締役社長 ○○ ○○ 印 住所 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 登録されている印であること。 名称 株式会社○○銀行 代表者等名 代表取締役頭取 ○○ ○○ 印 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請は、「報告者」に係る項目に指定金融機関の情報 を記載し、「報告代行者」に係る項目は削除すること。 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請は、記載例通り、報告者及び報告代行者の情報を 記載すること。なお、役職名は『役員名簿（別紙１）』と一致させること。 住所は必ず都道府県名を明記すること。 住所、名称、代表者等名にゴム印を使用する場合、文字の欠損がないこと。 平成２８年度エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 実績報告書 平成２８年○○月○○日付け第ＳＩＩ○○○○○○○○○○○号をもって交付決定のあった経済産 業省からのエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助 金に係る利子補給対象事業が完了しましたので、エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補 給金交付規程第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。 記 ・全ての書類にて名称を統一すること。 ・平成２５年度以前に採択された継続融資の申請について １．利子補給対象事業の名称 は、「※別添参照」として、各別添に利子補給対象事業の ○○○○○○○○○○○○○○ 名称を記載すること。 ２．利子補給対象事業の目的、内容及び効果 交付申請書類と同一の内容を記載すること。 （１） 目的及び内容 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。 （２） 効果 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。 ３．利子補給金交付決定額及び交付決定年月日 （１） 融資額及び利子補給対象融資額 融資額：○○,○○○,○○○円 内 利子補給対象融資額：○○,○○○,○○○円 平成２５年度以前に採択された継続融資の申 （２） 融資利率及び利子補給率 融資利率：○．○○％ 利子補給率：○．○○％ （３） 利子補給対象期間及び融資残高 請については、「※別添参照」として、各別 添に融資利率及び利子補給率、利子補給対象 期間及び融資残高を記載すること。 利子補給対象期間 単位期間Ⅰ：平成２８年３月１１日～平成２８年９月１０日（計○○日） 単位期間Ⅱ：平成２８年９月１１日～平成２９年３月１０日（計○○日） 融資残高 単位期間Ⅰ：○○,○○○,○○○円 （４） 利子補給金交付決定額 ○○○,○○○円（○○件） ※内 単位期間Ⅰ 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請につ いては、案件数を記載すること。 ○○○,○○○円 （５） 交付決定年月日 平成○○年○○月○○日 単位期間Ⅱ：○○,○○○,○○○円 単位期間Ⅱ ○○○,○○○円 単位期間Ⅰの実績報告については、０円と記載す ること。単位期間Ⅱの実績報告については、単位 期間Ⅰでの受領額を記載すること。 ４．利子補給金受領額及び受領年月日 （１） 利子補給金の受領額 ０円 （２） 受領年月日 単位期間Ⅰの実績報告については、空欄で提出す ること。単位期間Ⅱの実績報告については、単位 期間Ⅰの受領年月日を記載すること。 ※一般社団法人 環境共創イニシアチブのエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 は、経済産業省が定めたエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業費補助金交付要綱第３条に基 づく国庫補助金を省エネルギー効果が認められる設備等を導入しようとする方に交付するものです。 （注１）エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－２４Ｆ－規程 －００２）及びエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－ ２６Ｆ－規程－００１）に基づく報告については、第１２条を第１０条に読み替えるものとす る。 （注２）この報告書には、ＳＩＩが指示する書面を添付すること。 （注３）エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－２４Ｆ－規程 －００２）に基づく報告については、金融機関を報告者として記載すること。 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請については、対象事業者分の別 添が複数必要となるため、別添番号を記載すること。 例）事業者 A 別添１ （別添○） 事業者 B 別添２ 融資事業詳細 交付申請書類の『（別添）融資事業詳細』の“１．企業・ １．企業・事業所名 事業所名”と同じ名称を記載すること。 ○○○株式会社 例）事業者 A 別添１ ２．所在地 事業者 B 別添２ ○○県○○市○○町○丁目○番○号 ３．利子補給対象事業の名称 ○○○○○○○○○○○ 全ての書類にて名称を統一すること。 融資契約に記載のある融資総額を記載する 融資契約に記載のある融資総額の内、 利子補給対象額を記載する。融資額と 同額の場合は、同額を記載する。 こと。 ４．継続融資事業の内容 融資額 ○○,○○○,○○○円 （内 利子補給対象額 ○○,○○○,○○○円 ） 融資期間 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日 （内 利子補給対象となる期間：同上） 初めて当該 平成○○年○○月○○日 融資期間が異なる場合には、その期間を記載 すること。 利子補給金 の交付決定 を受けた日 融資利率 ○．○○％ 利子補給率 ○．○○％ 利子補給金 の額 単位期間 H28/3/11～ 融資残高（円） 利子補給金の額（円） 算出の基礎 ○○,○○○,○○○ ○○○,○○○ ○○×○○％×○/365 H28/9/11～ ○○, ○○○,○○ ○○○,○○○ ○○×○○％×○/365 H29/3/10 ○ H28/9/10 合計 ○○○,○○○ ５．本事業の申請に係る問い合わせ先等 利子補給対象事業者 担当部署等 企画部 担当者名 ○○ ○○ 連絡先電話番号 xxxx-xx-xxxx 連絡先 E-MAIL xxxx＠xxx.xxx.co.jp 当該利子補給事業の担当をしている申請者 の情報を記載する。 指定金融機関 融資担当支店・部署等 営業統括部 担当者名 ○○ ○○ 連絡先電話番号 xx-xxxx-xxxx 連絡先 E-MAIL xxx＠xxx.bank.co.jp 平成２５年度以前に採択された継続融資の 申請は、「利子補給対象事業者」に指定金融 機関の情報を記載し、「指定金融機関」に係 る項目については削除すること。 当該利子補給事業の担当をしている指定金 融機関の情報を記載する。 支払請求書様式 様式第３ 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請に ついて、各指定金融機関内で同じ事業者の申請を２ 件以上行う場合、各申請の識別が可能な任意の番号 番号○○○○－２８－○○○ を記載すること。 平成○○年○○月○○日 （例：金融機関コード-申請年度-任意の番号） 一般社団法人 代 表 理 事 環境共創イニシアチブ 赤池 学 殿 請求者 請求代行者 住所 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 名称 ○○○株式会社 代表者等名 代表取締役社長 ○○ ○○ 印 住所 登録されている印であること。 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 名称 株式会社○○銀行 代表者等名 代表取締役頭取 ○○ ○○ 印 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請は、「請求者」に係る項目に指定金融機関の 情報を記載し、「請求代行者」に係る項目は削除すること。 平成２６年度以降に採択された継続融資の申請は、記載例通り、請求者及び請求代行者の情 報を記載すること。なお、役職名は『役員名簿（別紙１）』と一致させること。 住所は必ず都道府県名を明記すること。 住所、名称、代表者等名にゴム印を使用する場合、文字の欠損がないこと。 平成２８年度エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 支払請求書 平成２８年○○月○○日付け第ＳＩＩ○○○○○○○○○○○号をもって交付決定のあった経済産 業省からのエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助 金について、エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程第１４条の規定に基づ き、下記のとおり請求します。 記 １．利子補給対象事業の名称 交付申請書類、実績報告書類と同一の名称を記載すること。 ○○○○○○○○○○○○○○ 平成２５年度以前に採択された継続融資の申請については、「※実 績報告書類の（別添）融資事業詳細に準ずる。」と記載すること。 ２．支払請求金額 金○○○,○○○円 算用数字にて記載すること。 ３．振込先 ○○○○○○銀行（銀行コード○○○○） ○○○○○○支店（支店コード○○○） ○○預金 口座番号 ○○○○○○○ 口座名義 ○○○○○○○ ※口座名義のフリガナ：○○○○○○○ ※一般社団法人 環境共創イニシアチブのエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金 は、経済産業省が定めたエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業費補助金交付要綱第３条に基 づく国庫補助金を省エネルギー効果が認められる設備等を導入しようとする方に交付するものです。 （注１）エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－２４Ｆ－規程 －００２）及びエネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－ ２６Ｆ－規程－００１）に基づく請求については、第１４条を第１２条に読み替えるものとす る。 （注２）エネルギー使用合理化特定設備等導入促進事業利子補給金交付規程（ＳＩＩ－２４Ｆ－規程 －００２）に基づく請求については、金融機関を請求者として記載すること。
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