様式第１５号
資産税課
受付印
固定資産税・都市計画税 納税義務代表者届
（　あ　て　先　）
第　号
年　月　日
山　口　市　長
届出人
ふりがな
住
所
㊞
ふりがな
氏
名
電話番号 （　）　－
被相続人所有の資産に係る固定資産税および都市計画税の納税義務代表者（相続人
代表者）として、協議の結果、次のとおり届け出ます。
ふりがな
住　所
被 相 続 人
ふりがな
死亡日
（亡くなられた方）
氏　名
平成　年　月　日
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
相続人代表者
被相続人
との続柄
㊞
氏　名
（生年月日　年　月　日）
電話番号（　）　－
備
前
考
後
受　付
処　理
土地
家屋
注
太枠内は記入しないでください。
※ 相続人代表者の方以外にも相続人がいらっしゃる場合には、「他
の相続人」欄についてもご記入ください。
第　号
ふりがな
住　所
相続分
ふりがな
相続人代表者
氏　名
ふりがな
住　所
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
他の相続人
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
＜資産税課
記入例＞
記入例＞
様式第１５号
受付印
固定資産税・都市計画税 納税義務代表者届
（　あ　て　先　）
第　号
平成○○年△△月××日
山　口　市　長
届出人
ふりがな
やまぐちし かめやまちょう ちょうめ
ばん
ごう
住 所 山口市亀山町○丁目△番×号
届出人（相続人代表者）
の方の住所・氏名・電話
番号をご記入のうえ、押
印願います。
ふりがな
氏
やまぐち
山㊞
口
いちろう
山口　一郎
名
○○○－△△△△
○○○ △△△△
電話番号 （ ０８３ ）○○○
被相続人所有の資産に係る固定資産税および都市計画税の納税義務代表者（相続人
代表者）として、協議の結果、次のとおり届け出ます。
亡くなられた方の生前住
ふりがな
所・氏名・生年月日、死
やまぐちし
とくぢ
ほり
ばんち
亡日をご記入ください。
住　所
山口市徳地堀○○○番地
○○○番地
被 相 続 人
死亡日
ふりがな
（亡くなられた方）
やまぐち
たろう
山口　太郎
氏　名
平成○○
○○年△△
○○ △△月××
△△ ××日
××
（生年月日　昭和○○
昭和○○年△△月××日）
ふりがな
住　所
やまぐちし
かめやまちょう
ちょうめ
ばん
ごう
山口市亀山町○丁目△番×号
ふりがな
相続人代表者
やまぐち
いちろう
山口　一郎
氏　名
被相続人
との続柄
山
口㊞
長男
（生年月日　昭和○○
昭和○○年△△月××日）
○○○－△△△△
電話番号　（ ０８３ ）○○○
○○○ △△△△
備
前
考
（備考例）
備考例）
相続登記手続済み
相続登記手続済み
平成○
平成○年○月○日届出
後
相続人代表者となられる方の住所・
氏名・生年月日・電話番号・亡くなら
れた方との続柄をご記入のうえ、押
印願います。
受　付
処　理
土地
家屋
注
太枠内は記入しないでください。
※ 相続人代表者の方以外にも相続人がいらっしゃる場合には、「他
の相続人」欄についてもご記入ください。
＜記入例＞
記入例＞
第　号
ふりがな
住　所
やまぐちし
かめやまちょう
ちょうめ
ばん
相続分
ごう
山口市亀山町○丁目△番×号
ふりがな
相続人代表者
やまぐち
氏　名
いちろう
１/２
山口　一郎
ふりがな
住　所
やまぐちし
おごおり
しもごう
ばんち
山口市小郡下郷△△△番地
△△△番地
被相 続人
との続柄
相続分
二男
１/２
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
被相 続人
との続柄
相続分
ふりがな
やまぐち
氏　名
じろう
山口　二郎
（生年月日　昭和○○
昭和○○年△△月××日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
フリガナ
お子様、ご兄弟等、相続人が複数いらっ
住　所
しゃる場合はそれぞれの方の住所・氏名・
生年月日・亡くなられた方との続柄・持分
をご記入下さい。フ リ ガ ナ
氏　名
（生年月日　年　月　日）
他の相続人
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）
ふりがな
住　所
ふりがな
氏　名
（生年月日　年　月　日）