Infizierte Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel? Untere Extremität + Becken 9. Symp. Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Th. v. Stein 29./30.01.2016 Evidenz • Scio nescio Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein •credo 29./30.01.2016 Basics/Konsens • • • • • • • • • Keine evidenzbasierten Therapien Konsens: Chirurgische Therapie wesentliche Maßnahme Konsens: Begleitende syst. AB-Therapie Konsens: ME bei chron. Infekt Totraummenagement wichtig Kurativer ≠ palliativer Ansatz Chron. Infekt: Beruhigung/Remission ≠ Heilung Hämatogene Infektion ↓, postop. = exog. Infektion ↑ 10-30% der akuten Osteitiden/IaI chronifizieren Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Pathophysiologie Pathophysiologie der posttraumatischen Wundinfektion nach Hansis: je stärker der Wirtsschaden (Ordinate), um so geringer die zur Manifestation erforderliche Keimzahl/Virulenz (Abszisse) [6]. 9 | 2008 • Hessisches Ärzteblatt Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Periop. AB – Prophylaxe Patienteneigene Risikofaktoren (Anamnese, Risikofaktoren etc.) Präoperative RF (offene Verletzung, Dauer bis OP, U-Katheter etc.) Intraoperative RF (Dauer, Operateur, Implantate, Blutverlust etc.) Postoperative RF (Devices, Intensiv, Dialyse etc.) Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Periop. AB – Prophylaxe Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38): 627–33 Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Diagnostik Anamnese : Klinik : Labor : Bildgebung: Op. Revision: Operationen, Dauer, offene Verl., Implantat, Infektanamnese, Inf.- Foci Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerz, Funktionseinschränkung, Fistel (1.Bakt.), syst. Infektzeichen BB, CRP, BSG, PCT Röntgen, Sono (WT, Säuglinge), (Angio) - CT, MRT, Szinti, PET - CT Bakteriologie, Histologie, Sequester, Totenlade, WT – Defekt, Knochendefekt akuter Infekt (WT, Knochen, Gelenke, TEPs) chron. Infekt (WT, Knochen, Gelenke, TEPs) Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Mikrobiologie • „Goldstandard“, beweisend • Gewebe!, (mechan. Abstrich) • Nach Debridement und Lavage (Etappe) • Kultur (>10 Tage) • Antibiogramm, MHK • Transport!! (Stunde(n) nicht Tage) • Neg. Bakt ≠ keine Osteitis • (Sonikation) • MRE, MRSA – Screening • PCR (Schnelltest) Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Erreger implantatassoziierter Infektionen Erreger Häufigkeit in % Koagulase negative Staphylokokken 30 - 43 Staph. Aureus 12 - 23 Streptokokken 9 - 10 Enterokokken 3–7 Enterobacteriaceae, pseud. Aeroginosa 3-6 Anaerobier 2–4 Polymikrobielle Infektionen 10 – 11 Kein Erregernachweis 11 Zimmerli et al.: NEJM 2004;351: 1645-54 Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Erreger BGU-Murnau 2012/2013 Erreger 2012 Häufigkeit in % (MRE) Staph. epidermidis 27 (74) Staph. aureus 22 (4) E. faecalis 5 E. coli 5 (7) Pseudomonas aer. Erreger 2013 4 (16, 4, 4) Häufigkeit in % (MRE) Staph. epidermidis 25 (72) Staph. aureus 20 (4) Pseudomonas aer. E. faecalis E. coli Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 6 (25, 8, 9) 6 4 (17) 29./30.01.2016 Biofilm gängige Antibiotika • Rifampicin + (Chinolon/Ceph./Clinda./Vanco/Linezolid) • Fosfomycin (i.v.) + … • Ciprofloxacin (Gram -) • Daptomycin (i.v.) + (Rifa) zyklisches Lipopeptid, schnell bakterizid, keine Zelllyse, große therapeutische Breite, alle 24h i.v., Ausscheidung renal Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Therapie • Chirurgisch (1-/mehrzeitig, radik. Debridement, ME, Sequestrektomie, • • • • • • • • • Fokussanierung, etc. ) (OP)-Hygiene Unterdrucktherapie Antibiotikatherapie (testgerecht, spezifisch, Dosierung, Bioverfügbarkeit (Kosten!), Gewebespiegel, Allergie, MRE, Biofilm, NW, first line – second line, Deeskalation, Sequenztherapie, ABS, etc.) MRE (Screening, ggf. Isolation, „Reserve-AB“, Psychotherapie) HBO Rekonstruktion – knöchern, plast. Deckung Physiotherapie Psychotherapie Rehabilitation Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Chirurgische Therapie • • • • • • • • • • • Frühzeitig! (Verdacht = Indikation zur Revision) Radikal: bis auf das Implantat, soviel wie nötig ≠ soviel wie möglich, ME immer bei chron. Infekt Sequestrektomie (Vitalität respektieren) Lavage: ausgiebig, WT respektieren (cave Jetlavage) PE´s : mehrere Lokalisationen, Mikrobiologie + Histologie Antiseptika (C. Willy. Antiseptics in surgery update 2013. Lindqvist Publishing Berlin) Mehrzeitig, immer bei MRE bzw. DTTO und chron. Infekt Totraummenagement Unterdrucktherapie, Instillationstherapie (NPWT) Knochen – WT oder WT – Knochen Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 einzeitig • Selten bei chron. Infekt • Erreger muss bekannt sein • Je resistenter (und biofilmbildend) desto ungünstiger die einzeitige Revision (Ausnahme: palliativ) • Wenn möglich Implantat wechseln • Schlechter AZ der Etappendebridement nicht zulässt • Ausdrücklicher Wunsch des Patienten (Mobilität) >> • Entsprechende Aufklärung • OP in 1. (unsauberen) und 2. (sauberen) Teil splitten • Lange begleitende, möglichst biofilmgängige AB-Therapie Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Zwei-/mehrzeitig • Lange Infektvorgeschichte • Multiresistente Erreger/Biofilmbildner • WT nicht primär zu verschließen • Keimreduzierung bis zur negativen Mikrobiologie • Syst. + lokale AB-Therapie • Konditionierung der Wunde (NPWT, angiol. Intervention) • Spacer: Totraummanagement + lokales AB etc. • knöcherne + WT-Rekonstruktion planbar • Beruhigung um 90% Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Der Klassiker 2 Wochen später Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 4 Monate 2 Jahre Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Becken- Osteitis W, 67 Jahre, 6 Monate nach Symphysenplatte Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Becken 2 Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Spacer • Mehrzeitiges Vorgehen • Totraummanagement (u.a. Blutungsreduktion) • Lokales AB • Verkürzungsprophylaxe • Kontrakturprophylaxe (Hüfte, Knie) • Schmerzreduktion (Impingementprophylaxe) • Bei kurativem Ansatz Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Wechselimplantat • Cast anatomisch nicht möglich (OS, OA) • „Infekt braucht Ruhe“ • Meist Nagel, gelegentlich auch Platte • Intramedulläres debridement bei fix. externe nicht möglich • Schmerzreduktion • Konditionierung des Implantatlagers • Physiotherapie (Gelenke) • Annahme: Unter AB-Therapie Biofilmbildung unterdrückt • Resterilisation! (Kosten!) Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Hüftnahe - # M, 53 Jahre, 1 Jahr nach primärer Platte + Cerclage, mrse Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Hüftnahe - # 2,5 Jahre Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Therapie • Chirurgisch (mehrzeitig, radik. Debridement, Sequestrektomie, • • • • • • • • • Segmentresektion, Fokussanierung, etc. ) (OP)-Hygiene Unterdrucktherapie Antibiotikatherapie (testgerecht, spezifisch, Dosierung, Bioverfügbarkeit (Kosten!), Gewebespiegel, Allergie, MRE, Biofilm, NW, first line – second line, Deeskalation, Sequenztherapie, ABS, etc.) MRE (Screening, ggf. Isolation, „Reserve-AB“, Psychotherapie) HBO Rekonstruktion – plast. Deckung Physiotherapie Psychotherapie Rehabilitation Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Doppelte Handschuhe! Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Therapie • Chirurgisch (mehrzeitig, radik. Debridement, Sequestrektomie, • • • • • • • • • Segmentresektion, Fokussanierung, etc. ) (OP)-Hygiene Unterdrucktherapie, (ggf. + Instillation) Antibiotikatherapie (testgerecht, spezifisch, Dosierung, Bioverfügbarkeit (Kosten!), Gewebespiegel, Allergie, MRE, Biofilm, NW, first line – second line, Deeskalation, Sequenztherapie, ABS, etc.) MRE (Screening, ggf. Isolation, „Reserve-AB“, Psychotherapie) HBO Rekonstruktion – plast. Deckung Physiotherapie Psychotherapie Rehabilitation Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Grundlagen / Effekte • Drainage • Wundadaptation • Granulationsförderung • Angioneogenese • Mikrozirkulation (Ödem , AB ) • Katecholamine , Analgetika • Konditionierung Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Vorteile der Vak. • Keimdichtigkeit (Kontamination) • Transparenz (Wundmonitoring) • Sekretanalyse • Bilanzierung • Geruchsneutralität • VW - Frequenz • Einfache Handhabung (i.d.R.) • Instillationstherapie • Mobilität (Komfort, Compliance) • Schnellere Wundheilung Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Nachteile der Vak. • Materialkosten / Behandlungsdauer • Revision / ETD / Narkosen • Blut-, Eiweissverlust • Schwamm – Verstopfung • Alibi bei Konzeptlosigkeit • Narbenschwarte Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Therapie • Chirurgisch (mehrzeitig, radik. Debridement, Sequestrektomie, • • • • • • • • • Segmentresektion, Fokussanierung, etc. ) (OP)-Hygiene Unterdrucktherapie Antibiotikatherapie (testgerecht, spezifisch, Dosierung, Bioverfügbarkeit (Kosten!), Gewebespiegel, Allergie, MRE, Biofilm, NW, first line – second line, Deeskalation, Sequenztherapie, ABS, etc.) MRE (Screening, ggf. Isolation, „Reserve-AB“, Psychotherapie) HBO Rekonstruktion – plast. Deckung Physiotherapie Psychotherapie Rehabilitation Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 79J, w Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 79J, w Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 79J, w Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 77J, w, MRSA Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 77J, w, MRSA Seit 2010 alleine zu Hause Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Rekonstruktion > > > > Gelenkresektion > sWV Osteosynthese plast. Deckung Spongiosa, Kallusdistraktion, Kn.-Ersatz , ggf. plast. Deckung (Fistel, Amputation) Revisions - / TU TEP, Spezialzement Arthrodese, Girdlestone, (Fistel, Amp.) Rehabilitation Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 (Antibiotikum – Therapie) Antibiotikum - Prophylaxe Stabil, kein Defekt Instabil WT – Defekt Knochendefekt Message 1. TEP/Implantat kann (erhalten) einzeitig gewechselt werden wenn: - stabil - Symptome kurz (< 3 Wochen) - gute WT, Keine Fistel - keine dtt-Erreger 2. Ansonsten immer Implantatentfernung 3. Chirugie bleibt immer gefordert - Keimdichte↓(Debr., Lavage, NPWT etc.) - Nekrosen, Fremdkörper - Implatatentfernung 4. Wiedereinbau nach 2 Wochen möglich, wenn: - frühes und gutes Debridement - biofilmgängiges Antibiotikum Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016 Zusammenfassung • Hygiene wichtiger denn je (OP, Prophylaxe, MRE, Prävention • • • • • • • • • günstiger als Therapie), www.rki.de Verdacht = Indikation zur Revision Im Zweifel ME oder Wechsel Vermeidung eines chronischen Infektes Konsequentes Aufklären und Handeln ( rational statt emotional ) Fokussanierung WT – Management (VAK + plast. Chirurgie) Aufwendige, spezielle Therapie = interdisziplinäre Herausforderung >> frühzeitig in Zentrum Biologie/Vitalität respektieren AB-Kenntnis, ABS (rationale Antibiotikatherapie) Infiz. Osteosynthesen: Erhalt, Ausbau, Wechsel Ingolstadt, Th. v. Stein 29./30.01.2016
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