Fallbericht Diagnose und evidenzbasierte Therapie OA Dr. Franz Josef Leitner, MAS Abteilung f. Anästhesie/Intensivmedizin A.ö.KH Spittal/Drau OP-Koordinator Systemführender Notarzt Spittal/Drau Notarzt am RTH RK1 Kärntner Notfalltage 2016 Patientin 64 a, weiblich, 86 kg, 156 cm, Vorerkrankungen: art. Hypertonie, Depressio, Nichtraucher, keine bek. Allergien, ASA II Geplanter Eingriff: TVT-O bei Inkontinenz Geplante Anästhesie: Larynxmaske u. balancierte Anästhesie Ausgangsparameter: RR 132/74 mmHg, HF 49/min. mit SR unter Beta-Blockade, MAP 89 mmHg, SO2 99% Kärntner Notfalltage 2016 Medikamente: Propofol 140 mg Ultiva®-Perf.(20µg/ml) mit 24ml/h Ketanest® 10 mg Gleich darauf zur Einleitung der postoperativen Schmerztherapie Dynastat 40 mg iv. und Novalgin 2g ad inf. Nach ca. 10 Minuten RR-Abfall bis 40/20 mmHg, Tachykardie um 180/min (Schmalkomplex, rhythmisch, wahrscheinlich SR); Gabe von 1ml Akrinor® Kärntner Notfalltage 2016 Nach einer weiteren Minute: obstruktive Ventilationsstörung mit Gabe von 200 mg Theophyllin; RR weiterhin 40/20 mmHg und Gabe von 1 ml Akrinor® Bei schwerer Zyanose: Intubation nach Gabe von 30 mg Rocuronium problemos, Pulsoxymetrie zeigt SO2 50% (!!!???) ……..und jetzt???? Kärntner Notfalltage 2016 Thoraxrigidität nach Remifentanyl Rechtsherzversagen , kardiale Dekompensation Bronchospasmus Probleme im Atemwegsmanagement (geknickter Device, Cuffhernie,…) Aspiration in der Einleitungsphase Gründe für RR-Abfall: schwere Blutung im kleinen Becken bei TVT-O, Vasodilatation durch Narkotika, Antihypertensiva in der Prämedikation Allergische Reaktion Kärntner Notfalltage 2016 „...is defined as a serious allergic or hypersensitivity reaction that is rapid in onset and may cause death.“ ¹ Also eine lebensbedrohliche Reaktion, die sich innerhalb von Minuten manifestiert Prävalenz: 0,05-2% der Patienten² Pathogenese: mehrere Varianten 1) 2) Sampson HA, et al., Summary Report /Second National Institute of Allergy Desease. J Allergy Clin Immunol 2006 117:391 Wood RA et al., Anaphylaxis in America. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:461 Kärntner Notfalltage 2016 1) IG E-vermittelte Reaktion oft fuminant nach eindeutigem Erstkontakt Kärntner Notfalltage 2016 2) komplementvermittelte Reaktion Kärntner Notfalltage 2016 3) anaphylaktoide Reaktion -unabhängig vom Immunsystem -Mediatorenfreisetzung durch unterschiedliche Noxen (physikalisch, chemisch) -Beispiele: Opioide, UV-Licht, Kälte… 4) idiopathische Reaktion Kärntner Notfalltage 2016 Antigene, die auf verschiedene Wege eine Abwehrreaktion des Körpers auslösen können meist Eiweiße (Ig E-vermittelt) Einteilung nach Expositionwege -Kontaktallergene (z.B. Nickel, Latex,…) -Inhalationsantigene (Pollen, Milben,…) -Nahrungsmittelallergen (Milcheiweiß,…) -Injektionsallergen (Medikamente, Insektengifte) Kärntner Notfalltage 2016 Kärntner Notfalltage 2016 Diagnose muss rein klinisch erfolgen!!! 3 Möglichkeiten zur sehr wahrscheinlichen Akutdiagnostik¹ Kriterium 1 Akuter Symptombeginn betreffend Haut und/oder Schleimhaut (zB. Urtikaria, Ausschlag, Flush, Pruritus, Schleimhautschwellung…) + EINES der folgenden Symptome 1) Sampson et al., Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis. J Allergy Clin Immmunol 2005; 115:584 Kärntner Notfalltage 2016 Beteiligung des Respirationstraktes (Bronchospasmus, Stridor, Dyspnoe, Hypoxämie) oder Schocksymptome (Hypotonie, Tachykardie) Kriterium 2 mind. 2 Symptome auf ein mögliches Allergen Haut und/oder Schleimhaut Respiratorische Symptome Schocksymptome (auch Inkontinenz oder Synkope!) Gastrointestinale Beschwerden ( Krämpfe, Emesis) Kärntner Notfalltage 2016 Kriterium 3 Blutdruckabfall nach Kontakt mit bekanntem Allergen ( unter 90 mmHg oder 30% vom Normalwert) bei Kindern: unter 1 Jahr ‹70mmHg unter 10 Jahre ‹70mmHg+ 2xLJ Mögliche Symptome Haut (90%) in Form von allerg. Exanthem, Urtikaria, Flush, geschwollene Lippen oder Zunge, geschwollene Conjunktiven, Pruritus,… Kärntner Notfalltage 2016 Kärntner Notfalltage 2016 Respiratorische Symptome (70%) behinderte Nasenatmung veränderte Stimme Husten Stridor Dys-oder Tachypnoe Pfeifen, Giemen Zyanose… Gastrointestinale Symptome (45%) kolikartige Schmerzen Nausea, Vomitus Diarrhoe Kärntner Notfalltage 2016 Kardiovaskuläre Symptome (45%) Blutdruckabfall Kollaps unklare Synkope Harnabgang Verwirrtheit Tachykardie Kärntner Notfalltage 2016 Kärntner Notfalltage 2016 1) 2) Biphasische Anaphylaxie: „…recurrence of symptoms with no additional exposure to the trigger up to 72 hours…“¹ Typisch nach 8 bis 10 Stunden, laut Literatur bis zu 23% aller Patienten Diagnose kann schwierig sein; hohe Dunkelziffer wird angenomen² Gründe: keine Schocksymptome unspezifische resp. Symptome keine Hautsymptome unter Antihistaminika Fehlinterpretation Rohacek et al., Biphasic Anaphylactic Reaction. Occurrence and Mortality. Allergy 2014; 69:791 Lieberman et al., The Diagnosis and Management of Anahyhlaxis Practice Parameters. J Allergy Clin Immunol 2010 Kärntner Notfalltage 2016 1) 2) Abhängig vom Zeitpunkt der Diagnose, der Fulminanz des Geschehens und kardiorespiratorischen Vorerkrankungen Letalität der allergischen Reaktion ca. 1% Keine Daten für anaphylaktichen Schock Hohe Letalität haben Patienten mit KHK (reagieren extrem schlecht auf Tachykardie und Hypoxämie)¹ und Patienten mit antihypertensiver Therapie² Greenberger PA, Rotskoff BD, Fatal Anaphylaxis: Post Mortem Findinds and Associated Comorbid Deseases. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98:252 LeeS, Hess EP et al., Antihypertensive Medication…, J Allergy Clin Immunol 2013; 131:1103 Kärntner Notfalltage 2016 Diagnostik Kriterium 1: keine initialen Hautveränderungen, somit negativ Kriterium 2: mögliches Allergen + Schocksymptome + resp. Symptome anaphylaktischer Schock wahrscheinlich Kärntner Notfalltage 2016 Mögliche Allergene: Propofol (Lösung in Sojaöl, Ei-Lecithin) Metamizol (=Novalgin®) Parecoxib (=Dynastat®) Latex Opioide können zu anaphylaktoiden Reaktionen führen (Histaminfreisetzung), haben aber kaum Potential als Allergene Kärntner Notfalltage 2016 1) 2) 3) Serumtryptase (innerhalb 15 min. und 3 h) 37% falsch neg.¹ reagiert v.a. auf Insektenallergene u. RR-Abfall Plasma-Histamin (5-15min.) sensitiver als Tryptase² „may be useful in clinical setting…“³ Sala-Cunhill et al., Usefulness and Limitations of Sequential Serum Tryptase. Int Arch Allergy Immunol 2013 Vadas P, Perelman, Platelet-activating factor, histamine and typtasein human allergy.J Allergy Clin Immunol 2013; 131:144 Simons FE, Risk assessment in anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:S2 Kärntner Notfalltage 2016 Maßnahmen im Sinne der Ersten Hilfe 1. 2. 3. 4. 5. Antigenzufuhr stoppen oder entfernen Hilfe holen (absolute Notarztindikation!) Adrenalin im. Schocklagerung Sauerstoffgabe Kärntner Notfalltage 2016 „Wer schnell hilft, hilft doppelt!!!!“ Denn: durchschnittliche Zeit zwischen Symptombeginn und HKL-Stillstand¹: - ca. 5 min. nach Medikamentengabe - ca. 15 min. nach Insektenstich - ca. 30 min. nach Lebensmittelkontakt 1) Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Cin Exp Allergy 2000; 30:1144 Kärntner Notfalltage 2016 Kurze Einschätzung nach ABC-Kriterien Beurteilung der Vigilanz und der Haut Bei wahrscheinlicher Anaphylaxie Adrenalin im.¹ 1) Übliche Dosierung 0,3-0,5 mg im. In den Oberschenkel, eventuell Wiederholung alle 5 Minuten Simons KJ, Simons FE. Epinephrin and its use in anaphylaxis: current issues. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010 Kärntner Notfalltage 2016 Sauerstoff via Maske (8-10 l/min.) oder Beatmung mit FiO2 100% Volumensgabe bei Hypotonie 1-2 Liter kristalloide Lösung im Bolus 2 großlumige venöse Zugänge Monitoring mit RR, HF, Pulsoxymetrie Airway-Management¹ -sofortige Intubation bei Stridor oder resp. Insuffizienz -Vorbereitung zur Akutintubation auch bei geringster Beteiligung der Atemwege (Zunge, Lippen,…) 1 Simons FE, Ardusso LR et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines:Summary. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:587. Kärntner Notfalltage 2016 Atemwegssicherung kann zum echten Problem werden….. Kärntner Notfalltage 2016 Plan B……Notkoniotomie …so meint die Theorie…. Kärntner Notfalltage 2016 1 2 5-10 ml/kgKG Kristalloide bei Hypotonie trotz Adrenalin, in weiterer Folge nach Klinik bis zu 100 ml/kgKG („large volume fluid resuscitation“¹ Kinder 20 ml/kgKG initial Cave: kein Ringerlactat ( metab. Azidose) keine Dextrane (sofort extravasal!) Kolloide bringen keinen Überlebensvorteil² Soar J, Pumphrey R et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions. Resuscitation 2008; 77:157 Perel P et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2:CD000567 Kärntner Notfalltage 2016 Kaum Studien am Menschen Daten aus Tierversuchen, Anwendungsbeobachtungen und retrospektiven Analysen Epinephrin Beste Evidenz aller Medikamente¹ Wirkung als α-Agonist: Vasokonstriktion Abschwellung der SH Wirkung als β¹-Agonist: positiv inotrop positiv chronotrop 1 Simons FE. Emergency treatment of anaphylaxis. BMJ 2008; 336:1141 Kärntner Notfalltage 2016 Wirkung als ß²-Agonist: Bronchodilatation Mastzellstabilisierung Nebenwirkungen¹: Kopfschmerzen Unruhe Tremor Übelkeit Angst Bei Überdosierung: tachyk. Rhythmopathien Stenokardien MCI Lungenödem hypertensive Krise 1 KEM SF et al. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. Allergy 2008; 63: 1061 Kärntner Notfalltage 2016 Für milde Verläufe (Urtikaria, Juckreiz) Evidenz Grad 1B Für moderate u. schwere Verläufe Evidenz Grad 1A Intravenöse Adrenalingabe im Bolus Evidenz Grad 2C Kärntner Notfalltage 2016 Dosierung Auch unter Experten oft nicht bekannt¹ Empfehlungen intramuskulär: Suprarenin (1:1000) 0,3-0,5 ml (=300-500 µg) Repeat nach 5-15 Min. Kinder 10 μg/kgKG intravenös: „i.m.-Non-Responder“ langsam, unter Monitoring Perfusor mit 2-10 μg/min./kgKG guter Venflon, besser ZVK Kinder 0,1-1μg/min/kgKG 1 Kmietowicz Z. UK trainee doctors are still unsure about how to treat anaphylaxis. BMJ 2015 350:171 Kärntner Notfalltage 2016 Je früher, desto besser das Outcome!!!¹ Patienten, die kein Epinephrin erhielten, hatten die höchste Letaltät² Alle Patienten mit schwerer systemischen Anaphylaxie sollten Adrenalin erhalten!!! Erhöhtes Risiko bei Adrenalingabe: Patient mit kardialen Vorerkrankungen Monoaminooxidase-Hemmer tricyklische Antidepressiva Es gibt keine absoluten Kontraindikationen gegen Adrenalin 1 Sampson HA, Mendelson et al.Fatal an near fatal reactions to food in chirdren and adolescents. NEJM 1992 2 Bock SA, Munoz-Furlong, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J aAlergy Clin Immunol 2001 Kärntner Notfalltage 2016 1-5 mg Glucagon für β-blockierte Patienten mit therapieresistenter Hypotonie, eventuell im Anschluß Perfusor¹ Adjuvantien =Medikamente mit mäßiger Evidenz; sicher nicht lebensrettend in der Anaphylaxie ??? 1 Thomas M, Crawford I. Best evidence topic report. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers. Emerg Med J 2005; 22:272 Kärntner Notfalltage 2016 1 2 3 Verbessern Urtikaria und Pruritus¹ Wirkung nach 30-40 Minuten² Können Hypotonie verschlimmern Keine Kreislauf- oder Atemwegswirkung Keine Mastzellstabilisierung³ Clark S et al. Multicenter study of emergency department for insect sting allergies. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:643 Park HJ, Kim JH, Kim JE. Diagnostic value of the serum-specific IgE ratio. Int Arch Allergy Immunol 2012; 157: 147 Ellis BC, Brown SG. Parenteral antihistamines causes hypotension in anaphylaxis. Emerg Med Austalas 2013; 25:92 Kärntner Notfalltage 2016 1 2 Keine Evidenz in der Therapie der Anaphylaxie¹ Keine Evidenz bei Urtikaria oder anderen histamin-induzierten Ereignissen² Nurmatov UB, Rhatigan E et al. H2-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: a systemic review. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112:126 Fedorowicz Z, van Zuuren EJ et al. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD008596 Kärntner Notfalltage 2016 Können bei Bronchospasmus verabreicht werden Gabe über Vernebler Haben keine Wirkung auf das SH-Ödem Wirken am β²-Rezeptor wie Adrenalin auch nur adjuvante Substanz Kärntner Notfalltage 2016 Benötigen für Wirkung mind. 90 Minuten Indikation nur im protrahierten Schock und zur Prophylaxe von biphasischen Verläufen Rein evidenzbasiert: KEINE EVIDENZ!!!!¹ 1 Choo KJ, Simons FE et al., Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD 007596 Kärntner Notfalltage 2016 „ Trotz einiger minimaler therapeutischer Unzulänglichkeiten überlebte unsere Patientin und es entstanden ihr keinerlei bleibende Folgeschäden“ Daher: Macht es nicht wie wir, sondern macht es richtig! Kärntner Notfalltage 2016 1. Daran denken!!! Diagnose kann schwierig sein!!! Kärntner Notfalltage 2016 2. Bei Verdacht auf Anaphylaxie Adrenalin im. Kärntner Notfalltage 2016 Danke für die Aufmerksamkeit! Kärntner Notfalltage 2016
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