Beihilfe Stand: 07/14 Fahrkosten im Nahbereich Beihilfeberechtigter ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Personalnummer BF ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Patient ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Grundsätzlich sind Aufwendungen für eine Beförderung mit regelmäßig verkehrenden Beförderungsmitteln (Zug, Bus), sowie mit PKW oder Taxi innerhalb des Nahbereichs von 30 km nicht beihilfefähig. Zur Prüfung, ob eine der vom Beihilferecht vorgesehenen Ausnahmen vorliegt, sind folgende Angaben erforderlich: Der Behandler in ___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ stellt für die Erkrankung die nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit dar ja, weil _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nein, die nächstgelegene geeignete Behandlungsmöglichkeit ist in ___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Persönliche/medizinische Voraussetzungen Es liegt eine anerkannte Schwerbehinderung mit den folgenden Merkzeichen vor aG Bl H Es besteht Pflegestufe 2 oder 3 Es wird eine Dialysebehandlung durchgeführt Es handelt sich um eine onkologische Strahlen-/Chemotherapie Es liegt eine andere Erkrankung vor: ___________________________________________________________________________________________________ Diese wird nach folgendem Therapieschema behandelt: Behandlungsfrequenz: Voraussichtliche Behandlungsdauer: -mal wöchentlich monatlich jährlich Wochen Monate Jahre BF 10a_41 07/14 BW037170 Der ärztliche Therapieplan liegt bei. Falls nicht, werden die oben gemachten Angaben zum Therapieschema nachfolgend ärztlich bestätigt _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (Datum, Unterschrift des Beihilfeberechtigten) (Datum, Unterschrift und Stempel des Arztes) ./. Hauptsitz Daxlander Str. 74 76185 Karlsruhe Tel. 0721 5985-0 Zweigstelle Birkenwaldstr. 145 70191 Stuttgart Tel. 0711 2583-0 Bankverbindung Landesbank Baden-Württemberg BIC: SOLADEST600 IBAN: DE24 6005 0101 0001 0008 58 Sie erreichen uns montags bis freitags von 8 Uhr bis 16:30 Uhr Internet / E-Mail www.kvbw.de [email protected] -2- - Bitte machen Sie Ihre Fahrkosten zusammen mit der Rechnung über die jeweiligen Behandlungen geltend. - Bei Kosten für Bus, Zug oder Taxi legen Sie bitte einen Beleg (Fahrschein, Quittung) vor. - Grundsätzlich sind nur die Kosten für ein öffentliches Verkehrmittel beihilfefähig. (Höhere) Kosten für PKW oder Taxi sind nur beihilfefähig, wenn sie unvermeidbar waren. Bitte begründen Sie daher die Nutzung von PKW oder Taxi. Bei Benutzung eines PKW sind dann 0,25 € je gefahrenem Kilometer beihilfefähig. Begründung: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Benutztes Verkehrsmittel am Datum PKW Bahn/Bus Taxi Datum PKW Bahn/Bus Taxi Datum PKW Bahn/Bus Taxi Datum PKW Bahn/Bus Taxi Datum PKW Bahn/Bus Taxi Datum PKW Bahn/Bus Taxi Datum PKW Bahn/Bus Taxi Entfernung in km Fahrpreis _______________________________________ _______________________________ _______________________________________ _______________________________ _______________________________________ _______________________________ _______________________________________ _______________________________ _______________________________________ _______________________________ _______________________________________ _______________________________ _______________________________________ _______________________________ BF 10a_41 07/14 Hinweis: Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Doppelnennungen (z. B. „Witwe/Witwer“); die verwendeten Bezeichnungen gelten jeweils für beide Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.
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