Fragebogen zur Angebotserstellung Name ,Vorname Derzeitige Schadenfreiheitsklasse Straße /Nr. Haftpflicht (SF): PLZ / Ort* Telefon Geb.-Datum Berufsbranche Vollkasko (SF) : Vorversicherung: Vers.schein-Nr.: Versicherungsumfang: Haftpflicht 100 Mio. Pauschal Teilkasko 150 SB o. Fahrzeugdaten: SB Vollkasko 300 SB o. SB Herstellernr.* Typschlüsselnr.* Zusatzbausteine KW/PS Schutzbrief gewünscht ? Nein Ja Gewicht (LKW) Rabattschutz gewünscht ? Ja Nein Erstzulassung Insassenunfall gewünscht ? Nein Ja Zulassung VN Gap-Deckung gewünscht ? Ja Nein Beginn *2.1. und 2.2. im Fahrzeugschein Verkehrsrechtsschutz gewünscht? Nein Ja Wo steht das Fahrzeug in der Nacht ? Kilometerfahrleistung im Jahr abschließbare Garage sonstige Abstellplatz Wer fährt das Fahrzeug? nur Versicherungsnehmer VN+Partner sonstige Personen ü.23 sonstige festgelegte Fahrer: 6.000 9.000 12.000 15.000 sonstige Fahrleistung: aktueller KM-Stand: Gewünschte Zahlungsweise: 1/1 1/2 1/4 1/12 Bankverbindung IBAN: Haben Sie selbstgenutztes Wohneigentum? Hauseigentum Eigentumswohnung kein Wohneigentum BIC: Datum / Unterschrift TM Versicherungmakler GmbH● Kurfürstendamm 168 ● 10707 Berlin ● T 030-850700-99 ● F 030-85070099
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