unfallanzeige - Uttenweiler

Für den Landesteil Baden:
Steinhäuserstr. 14, 76135 Karlsruhe
Fax (0721) 8194-1444
Landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft
Baden-Württemberg
Für den Landesteil Württemberg:
Postfach 10 60 29, 70049 Stuttgart
Fax (0711) 966-2140
U N F AL L AN Z E I G E
1 Name und Anschrift des Unternehmens
2 Mitgliedsnummer (z.B. aus Beitragsbescheid)
7.
L e it n umm e r
3 Empfänger
Landwirtschaftliche
Berufsgenossenschaft Baden-Württemberg
Steinhäuserstr. 14
76135 Karlsruhe
4 Name, Vorname des Versicherten (verletzte Person)
5 Geburtsdatum
6 Straße, Hausnummer
Postleitzahl
7 Geschlecht
8 Staatsangehörigkeit
männlich
weiblich
10 Auszubildender
11 Ist der Versicherte
ja
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung
besteht für
Wochen
14 Tödlicher Unfall?
ja
nein
Jahr
9 Leiharbeitnehmer
nein
Unternehmer
Ehegatte des Unternehmers
mit dem Unternehmer verwandt
13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
15 Unfallzeitpunkt
Tag
Monat
Monat
Ort
ja
nein
Tag
Gesellschafter/Geschäftsführer
16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
Jahr
Stunde
Minute
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
Die Angaben beruhen auf der Schilderung
18 Verletzte Körperteile
des Versicherten
anderer Personen
19 Art der Verletzung
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als
War diese Person Augenzeuge?
ja
nein
22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
Stunde Minute
Stunde Minute
Beginn
Ende
24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?
Monat
Jahr
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
nein
27 Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
28 Datum
Unternehmer/Bevollmächtigter
BL 1100 (Int) Unfallanzeige
sofort
nein
Betriebsrat (Personalrat)
später, am
ja, am
Tag
Tag
Monat
Monat
Stunde
Jahr
Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)
-2Mitgliedsnummer
Zusatzbogen zur Unfallanzeige
A
Angaben zum Unfallbetrieb
Name, Wohnort, Telefon
1. Betriebsunternehmer
siehe Unfallanzeige
2. Betriebsverhältnisse
zur Zeit des Unfalls
Bitte geben Sie die Unternehmensverhältnisse zum Unfallzeitpunkt (geè naue Kulturarten) unter Ziffer 2 des Meldevordrucks (Seite 3) an.
(selbst bewirtschaftetes oder gepflegtes Eigenland, Pachtland und sonst zur Nutzung
oder Pflege übernommene Grundstücke, jedoch keine verpachteten Flächen)
Sofern sich Veränderungen in Ihren Unternehmensverhältnissen (z.B. Flächenveränderungen) ergeben haben, die der Berufsgenossenschaft noch
nicht gemeldet wurden, geben Sie bitte zusätzlich die Veränderungen unter
è Ziffer 1 des Meldevordruckes an.
3. Tierbestand zur Zeit des Unfalls
Nutzpferde
Reitpferde
Ponys
Pensionspferde
Milchvieh/Kälber
Bullen, Mastvieh
Schweine
Zuchtpferde
Geflügel
Hasen
Sonstige Nutztiere (Art und Menge)
4. Weitere Unternehmen (z.B. Brennerei,
Gaststätte, Besenwirtschaft, Selbstvermarktung,
Ferienwohnungen, land- oder forstwirtschaftliches Lohnunternehmen)
B
¨ nein
¨ ja, und zwar
Zusätzliche Angaben über den Verletzten
1. Welche Arbeits- oder Berufstätigkeiten
übt der Verletzte regelmäßig aus?
2. Hatte der Verletzte vor dem Unfall volle
Arbeitskraft? Ggf. warum nicht?
3. Bezieht oder bezog der Verletzte
a) Rente/Ruhegeld aus der Rentenversicherung (LVA, BfA, Knappschaft)
¨ nein ¨ ja
(bitte Rentenart, Versicherungsträger, Aktenzeichen angeben)
b) Unfallrente
c) Leistungen von der Alterskasse
(z.B. Altersrente, vorzeitige Altersrente,
Rente wegen Erwerbsminderung, Landabgaberente)
d) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz oder Lastenausgleichsgesetz
e) sonstige Leistungen, die auf gesetzlichen Vorschriften beruhen
(z.B. Sozialhilfe)
4. Wurde Antrag auf eine unter B 3 genannte Leistung gestellt, über den
noch nicht entschieden ist?
5. Bankverbindung des Verletzten
Konto-Inhaber
Konto-Nummer
Bankleitzahl
Bank/Bankort
Datenschutz
Die erhobenen Daten werden zur Prüfung unserer beitragsrechtlichen Zuständigkeit und des Versicherungsfalles sowie zur Erfüllung
unserer gesetzlichen Aufgaben benötigt (§ 26 ff. SGB VII).
Datum
BL 1100 (Int) Unfallanzeige
Unterschrift Unternehmer
Unterschrift Verletzter (zu den Angaben in Abschnitt B)
-3-
Meldung über Betriebsverhältnisse zur Unfallanzeige
Mitgliedsnummer
1. Änderungen in den Betriebsverhältnissen: Die bewirtschaftete Fläche hat sich
Art der Änderung
(z.B. Verpachtung,
Verkauf, Rückgabe,
Zupacht, Kauf)
Name, Vorname
des Pächters, Käufers,
Verpächters, Verkäufers usw.
¨ verringert ¨ vergrößert:
Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort
Abgabe/
Kulturart
Übernahme zum (Name der Kulturart aus Flächengröße
des Pächters, Käufers,
ha
Ar
Tag, Mon., Jahr
Verpächters, Verkäufers usw.
Ziffer 2 verwenden)
¨ ____________
¨ ____________
¨ ____________
Diese Fläche ¨ bewirtschaftet der bisherige Verpächter nach meiner Kenntnis jetzt selbst.
¨ ist nach meiner Kenntnis erneut verpachtet worden an:
¨ bewirtschaftete der Verpächter nach meiner Kenntnis bisher selbst.
¨ war nach meiner Kenntnis bisher verpachtet an:
Name, Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
2. Unternehmensverhältnisse zum Unfallzeitpunkt
(Selbstbewirtschaftetes oder gepflegtes Eigenland, Pachtland und sonst zur Nutzung oder Pflege übernommene Grundstücke)
Kulturart
ha
Ar
EDV - Code
Zeile 1
Zeile 2
Ackerland (ohne Sonderkulturen - Zeilen 6 - 18)
Grünland (Wiesen, Streuobstwiesen, Weideland, Sauberhaltungsflächen)
009
002
Zeile 3
Weinbau/Rebland
021
Zeile 4
Zeile 5
Forstwirtschaftliche Flächen (Wald)
Christbaumkulturen (Weihnachtsbäume)
011
013
Zeile 6
Zeile 7
Zeile 8
Zeile 9
Zeile 10
Zeile 11
Zeile 12
Zeile 13
Zeile 14
Zeile 15
Zeile 16
Zeile 17
Zeile 18
Intensivobstbau (mehr als 20 Bäume pro 10 Ar / ohne Beerenkulturen - Zeilen 14/15)
Feldgemüse (Freilandgemüse mit einer Fruchtfolge im Jahr)
Intensivgemüse (Freilandgemüse mit mehreren Fruchtfolgen im Jahr)
Hopfen
Tabak
Baumschulen
Spargel
Rebschulen
Schwarze Johannisbeeren
Beerenkulturen
Sonst. Sonderkulturen (soweit nicht in Zeilen 6 - 15 beinhaltet)
Sonst. Handelsgewächse (z.B. Blumen und Zierpflanzen, Heil- und Gewürzpflanzen)
Unterglaskulturen
023
024
025
029
030
031
032
036
037
035
033
034
027
Zeile 19
Zeile 20
Zeile 21
Zeile 22
Zeile 23
Zeile 24
Zeile 25
Hof-, Gebäude- und Wegefläche
Hausgärten, Nutzgärten
Geringstland (laut Einheitswertbescheid)
Unland/Ödland (laut Einheitswertbescheid)
Brachland (von der Pflegepflicht befreite Flächen - ggf. Bescheinigung der Gemeinde vorlegen)
Schafweidefläche (reine Sommerschafweidefläche/ Anzahl der Tiere = Zeilen 29 und
Stilllegungsfläche (stillgelegte Flächen)
083
008
003
090
091
005
900
Zeile 26
Zeile 27
Zeile 28
Fischzucht und Teichwirtschaft - Forellen Übrige Fischzucht u. Teichwirtschaft - Karpfen u. sonstige Forellengehegehaltung
374
375
052
Zeile 29
Zeile 30
Zeile 31
Zeile 32
Schafe
Lämmer
Bienenvölker
Binnenfischerei (Anzahl der gesamten Arbeitstage aller Tätigen im Kalenderjahr)
Anzahl
Stück
Stück
Völker
AT
041
042
060
065
Die Daten werden aufgrund der bestehenden Melde- und Auskunftspflichten erhoben. Die Datenerhebung und -speicherung erfolgt
unter Beachtung der Datenschutzbestimmungen nach §§ 67-67c SGB X.
Anlagen:
____ Pachtverträge
____ Kaufverträge
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben.
____ Pachtrückgabebestätigungen
_____________________________________
Datum
BL 1100 (Int) Unfallanzeige
__________________________________________
Unterschrift des Unternehmers

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