日韓海峡沿岸県市道共同事業参加申込書「2016年度

（様式1）
日韓海峡沿岸県市道共同事業
「2016年度グローバル人材育成事業」
参加申込書
□　申し込みに当たっては、募集要項及びこの申込書を熟読の上、記載事項に同意します。
（↑募集要項及びこの申込書を熟読の上、記載事項に同意する方はチェックを入れて下さい）
ふりがな
氏名
※パスポートの標記と同じもの（今後申請予定の場合は、申請の際に使用予定の標記を記載）
ローマ字
生年月日
年齢
西暦
※写真裏面に氏名
を記載のこと
年　月　日
平成28年7月26日現在　満　歳
写　真
4.5×3.5cm
（6か月以内に撮影
したもの）
性別
男　・　女
〒
現住所
電話　（　）　－　携帯電話　（　）　－
E-mail（PC)
E-mail（携帯電話）
※学年まで記載
中学校
学校名
年
〒
電話　（　）　－　渡航中の
国内連絡先
健康状態
氏名
住所
続柄
電話　（　）　－
注1）
ア　健康　イ　治療中　病名（　）　既往歴（　）
趣味・特技等
ボランティア
活動、国際協
力活動等の
経験
注1）連絡の取りやすい番号をご記入ください。
注2）裏面もご記入ください。
（200字程度で簡潔に）
応募動機
※TOEICや英検、韓検等の点数・資格保持者は点数や級を記入
英語力/
韓国語力
この事業を
知ったきっか
け
記入日：平成28年　月　日
※ご記入いただいた情報は、参加者選考に利用されるほか、参加が決定した場合は本事業の
実施に必要な範囲においてのみ利用いたします。　（様式2）
日韓海峡沿岸県市道共同事業
「2016年度グローバル人材育成事業」
参加候補者推薦書
平成28年　月　日
日韓海峡沿岸県市道交流事業実行委員会　佐賀県事務局　殿
所
在
地
中学校名
役
氏
職
名
名
印　下記の者を参加候補者として適当と認め、推薦します。
候補者氏名
住所
〒
電話　（　）　－　推薦理由
（１）賞　罰
特記事項
（２）その他
※１　推薦にあたっての参考事項
（１）リーダーシップ、海外活動への適応性、学びへの姿勢
（２）課外活動、ボランティア活動の状況等
※2　任意の様式を用いても構いませんが、その場合も本様式2の記載事項を踏まえて下さい。
（様式3）
同　意　書
日韓海峡沿岸県市道交流事業実行委員会　佐賀県事務局　殿
氏
名
上記の者が、日韓海峡沿岸県市道共同事業「2016年度グローバル人材育成事業」に応募す
ることに同意します。
平成28年　月　日
住
所
本人との続柄
氏
名
印

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