身体状況等調査書 年 月 日記入 ふりがな 氏 名 生年月日 性 別 身体機能 明 ・ 大 ・ 移 食 排 入 睡 動 事 泄 浴 眠 月 身 日生 cm 齢 歳 体 重 ㎏ 麻 痺 無 左上肢 右上肢 左下肢 右下肢 その他（ ） 拘 縮 無 肩関節 肘関節 股関節 膝関節 足関節 その他（ ） 発 語 普通 なんとか話す うなずいたりできる 可能 その他（ ） 視 力 普通 見えにくい ほとんど見えない 判断不能 その他（ ） 聴 力 普通 聞こえにくい ほとんど聞こえない 判断不能 その他（ ） 痴 呆 無 ・ 有 （ 長 年 介護度 Ⅰ Ⅱａ Ⅱｂ Ⅲａ Ⅲｂ Ⅳ Ｍ ） （痴呆以外の精神疾患） 無 ・ 有（ 伝達できる 指示反応 指示が通じる 行動障害 妄想 徘徊 暴力行為 昼夜逆転 収集癖 不潔行為 その他（ ） 自立 伝い歩き 杖歩行 手引き歩行 その他（ ） 歩 行 車椅子 〈移乗〉 形 態 〈主食〉 時々出来る ） 意思伝達 自 立 ほとんど出来ない 時々通じる 出来ない ほとんど通じない 一部介助 全介助 そのまま飲める 食 欲 有 ・ 無（ 一部介助 義 歯 ） 自立 飲み込み 自立 見守り 出来ない（ 経鼻 胃ろう その他： 無 ・ 有 便 意 無 ・ 有 有 ・ 無 トロミ必要 摂取動作 尿 意 通じない 〈操作〉 自 立 一部介助 全介助 〈副食〉 水 分 全介助 トイレ 排泄動作 自立 一部介助 全介助 更衣動作 自立 一部介助 全介助 入浴形態 一般浴 洗身動作 自立 睡眠状況 良眠 寝つきが悪い 夜間覚醒あり その他（ ） 無 ・ 有（ ） 眠 剤 性 格 ポータブルトイレ 一部介助 全介助 親しみやすい 人に溶け込めない 拒否的 リハビリパンツ オムツ 機械浴 普通 几帳面 好き嫌いが多い 融通がきかない その他（ 対人関係 尿器 ） 排泄用具 朗らか 性格等 年 男・女 精神疾患 精神機能 昭 こり性 自分のことを気にしやすい わがまま 頑固 短気 無口 ） 協調的 既往症 病 状 現疾患 服 薬 特別養護老人ホーム 羽生の里
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