Formulaire A conformément aux art. 3 et 4 CDB A Effacer données Identification de l’ayant droit économique Nom, prénom/société (cocontractant) N° de client (CIF) ou n° de compte/dépôt Ayant droit économique Par «ayant droit économique», on entend la personne à laquelle il faut attribuer, sur un plan économique, les valeurs patrimoniales déposées. L’ayant droit économique ne doit pas nécessairement être en possession d’une procuration bancaire/autorisation de signer pour la relation d’affaires. Le cocontractant déclare par la présente (cocher la mention appropriée)   qu’il est le seul ayant droit économique des valeurs patrimoniales; 1 Nom/société Nationalité Prénom Date de naissance Adresse/siège social Pays de domicile (pas d’abréviations) Nom/société Nationalité Prénom Date de naissance Adresse/siège social Pays de domicile (pas d’abréviations) Nom/société Nationalité Prénom Date de naissance Adresse/siège social Pays de domicile (pas d’abréviations) 2 3   que le ou les ayant(s) droit économique(s) des valeurs patrimoniales est/sont: Première soumission du formulaire Complément à un ou plusieurs formulaires A existants   Remplacement de tous les formulaires A antérieurs ____________________________________________ Le cocontractant s’engage à communiquer spontanément toute modification au Credit Suisse AG. Date Signature du cocontractant  Remarque importante: Le présent formulaire constitue un titre au sens de l’art. 110, al. 4 du Code pénal suisse (CP). Y indiquer à dessein de fausses informations peut par conséquent entraîner les sanctions pénales mentionnées à l’art. 251 CP (faux dans les titres, puni d’une peine privative de liberté de cinq ans au plus ou d’une peine pécuniaire). A remplir par la Banque 110 321 6.12 01002 N° de client (CIF) Ident. 1: __________________ Ident. 2: ___________________ Ident. 3: ___________________ Signature et timbre Relationship Manager Page 1/1 Indications pour remplir le formulaire A Aucune correction ou modification ne doit être apportée sur le formulaire A. Une copie d'une pièce d'identité valable (passeport ou carte d'identité par exemple) de tous les ayants droit économiques indiqués ci-dessous doit être jointe au formulaire A. (Veuillez noter que le présent document ne constitue pas une procuration.) Si le formulaire A est valable pour toute la relation, indiquez ici le numéro de client (n° CIF). Si le formulaire A n'est valable que pour certains comptes/dépôts, précisez ici leurs numéros. Formulaire A conformément aux art. 3 et 4 CDB A Identification de l’ayant droit économique Cochez la case du bas si les valeurs patrimoniales appartiennent à vousNom, prénom/société (cocontractant) N° de client (CIF) ou n° de compte/dépôt même et à un tiers ou exclusivement à un tiers. Ou, en d'autres termes, si les avoirs appartiennent à vous-même et à une ou plusieurs tierces personnes ou entreprises/personnes morales ou uniquement à une ou pluAyant droit économique sieurs tierces personnes ou entrePar «ayant droit économique», on entend la personne à laquelle il faut attribuer, sur un plan économique, les valeurs prises/personnes morales. Dans ce cas, patrimoniales déposées. L’ayant droit économique ne doit pas nécessairement être en possession d’une procuration nous avons impérativement besoin d'inbancaire/autorisation de signer pour la relation d’affaires. formations sur toutes les personnes Le cocontractant déclare par la présente (cocher la mention appropriée) et entreprises/personnes morales Ƃ qu’il est le seul ayant droit économique des valeurs patrimoniales; auxquelles les avoirs appartiennent, vous y compris (le cas échéant). Ƃ que le ou les ayant(s) droit économique(s) des valeurs patrimoniales est/sont: Cochez la case du haut si les valeurs patrimoniales vous appartiennent exclusivement. 1 Nom/société Nationalité Modèle Suisse Prénom Date de naissance Peter 13.12.1960 Adresse/siège social Pays de domicile (pas d’abréviations) Rue de Modèle 22, 9999 Exemple 2 Nom/société Exemple pour une personne physique. Suisse e l è d o M Nationalité Josef Modèle SA Prénom Adresse/siège social 3 Pays de domicile (pas d’abréviations) Rue de Exemple 22, 9999 Exemple Suisse Nom/société Nationalité Prénom Date de naissance Adresse/siège social Ƃ Ƃ Exemple pour une personne morale. Date de naissance Pays de domicile (pas d’abréviations) Première soumission du formulaire Complément à un ou plusieurs formulaires A existants Ƃ Ƃ Remplacement de tous les formulaires A antérieurs ____________________________________________ Veuillez indiquer, en cochant la case appropriée, si vous remplissez ce formulaire pour la première fois, s'il s'agit d'un complément à un formulaire existant ou si ce formulaire remplace tous les précédents. Le cocontractant s’engage à communiquer spontanément toute modification au Credit Suisse AG. Date Signature du cocontractant Date N'oubliez pas de signer. Ƅ Remarque importante: Le présent formulaire constitue un titre au sens de l’art. 110, al. 4 du Code pénal suisse (CP). Y indiquer à dessein de fausses informations peut par conséquent entraîner les sanctions pénales mentionnées à l’art. 251 CP (faux dans les titres, puni d’une peine privative de liberté de cinq ans au plus ou d’une peine pécuniaire). A remplir par la Banque N° de client (CIF) Ident. 1: __________________ Ident. 2: ___________________ Ident. 3: ___________________ Signature et timbre Relationship Manager Page 1/1 118 471 6.12 110 321 6.12 01002 Page 1/1