様式第三号
特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 実 績 報 告 書 （平成２７年度）
委 託 者 情 報
特別管理産業
廃棄物の種類
特定
有害
許可番号
氏名又は名称
住
所
運 搬 先 情 報
受託量
単
位
許可番号
氏名又は名称
住
所
処分方法
運搬量
単
位
（日本工業規格 Ａ４）
報告者名　≪備考≫ 記載に関しては、別紙「報告書の記載及び提出上等の留意事項」を参照のこと。
様式第七号
特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 実 績 報 告 集 計 表 （平成２７年度）
許可の種類
産業廃棄物の
種
類
年
許可年月日
特定
有害
月
委託者情報
住
日 許可番号
運 搬 先 情 報
所
住
所
処分方法
運搬量
単位
（日本工業規格 Ａ４）
報告者名　≪備考≫ 記載に関しては、別紙「報告書の記載及び提出上等の留意事項」を参照のこと。

様 式 第 四 号 （ 第 八 条 関 係 ） 様 式 第 三 号 （ 第 八 条 関 係 ）

PDF形式（様式1）

区域 種別 色相 明度 彩度 注記 R・YR・Y 4以下（※） GY・G・BG・B・P B

入札書の無効記載(PDF 113 KB)

産業廃棄物収集運搬業許可証 - 松田清掃株式会社

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦

具体例3（建設廃棄物のマニフェスト）

産業廃棄物の受入・運搬量 （ H 27 年 4 月 ～ H 28 年 3 月 ）

別紙② 下 関 市 長 様 住所 氏名 4号車 1号車 2号車 3号車 月分豊浦

補助金請求書⑦ - 琴平町観光協会

廃 棄 物 報 告 書