平
成
年
月
日
氏 住
名 所
㊞
右
委
任
致
し
ま
す
平
成
28
年
度
課
税
・
非
課
税
証
明
書
の
取
得
に
関
す
る
一
切
の
権
限
左
の
権
限
を
委
任
い
た
し
ま
す
私
は
氏 住
名 所
を
代
理
人
と
定
め
委
任
状