職 「保育コンソーシアムあいち」サテライト教室利用

No. 28
施
号
サテライト・センター長 殿
「保育コンソーシアムあいち」サテライト教室利用申請書
※施設利用申請は、利用予定日の3カ月前から可能となります。(仮予約とさせていただきます)
利用予定日の1カ月前に正式な許可証を発行いたします。
申請日 平成
年
月
日
職
所属
申請者氏名
申請者連絡先
利用日
利用時間
【FAX】
【メールアドレス】 平成 28
* 年 時 分 ~
月 時 日
(
)
分
利用目的
名
利用人数
利用機器
※計80名程収容可能
1. マイク 2. ホワイトボード 3. プロジェクター 4. レーザーポインター
※ ご利用になる機器に○を付けてください。
その他
【個人情報の取り扱いについて】 個人情報保護法を遵守し、施設利用手続き以外の目的では使用いたしません。
*開場時間は貸出時間となります。開場時間前の入室はできませんのでご承知おき下さい。
教材等、複写が必要な場合は事前にご準備ください。当方での複写は承りかねます。
■利用団体について
■団体属性について
■利用者属性について
■利用者目的について
A1. 連携5大学 A2. ステークホルダー
B1. 保育所 B2. 幼稚園 C3. その他の大学・養成校
【公立】 イ1. 愛知県(名古屋市を除く) イ2. 名古屋市
【私立】 ロ1. 愛知県(名古屋市を除く) ロ2. 名古屋市
教職員団体 父母団体
保育団体(保育者・研究者・父母 等) その他の関連団体
会議・打合せ 研究会・学習会 研修会
講習会・シンポジウム 保護者懇談会 その他
施設利用許可書
平成 28 年
日
上記申請のとおり施設の利用を許可します。
保育コンソーシアムあいち
印