<市役所保管用>
別記様式（第３条の２関係）
平成２８年度 昭島市放課後子ども教室 登録票
学校名（　小学校）
ふりがな
◎連絡先
連絡順位
年　組 名　前
自宅電話
(　）
（　携帯）
(　）
（　）
(　）
ふりがな
年　組 名　前
ふりがな
年　組 名　前
昭島市長
備考：
放課後子ども教室は、子どもの自主的な遊び、学びの場を提供する
もので、子どもをあずかる事業でないことをよく理解し登録します。
住所： 昭島市
ふりがな
※保護者氏名　㊞
<教室保管用>
平成２８年度　昭島市放課後子ども教室　登録票
小学校）
性別
ふりがな
年　組
（
名　前
生年月日
男 ・女
H
・　・
男 ・女
H
・　・
男 ・女
H
・　・
ふりがな
年　組
名　前
ふりがな
年　組
名　前
ふりがな
保護者氏名
住所： 昭島市
◎緊急連絡先
◎かかりつけ医院
連絡順位
内科・
自宅電話
(　）
外科・
（　携帯）
(　）
（　）
(　）
（　）
(　）
＊備考（アレルギーなど伝えておきたいこと）
平成２８年度
放課後子ども教室　保険料等負担金　領収書 (　小学校）
領収印
年　組 児童氏名
年　組 児童氏名
年　組 児童氏名
＊おつりのないように納入していただけると助かります。
＊登録票と人数分の登録料（１人５００円）を納入してください。
★ 切り取らずに放課後子ども教室に出してください。領袖印を押して返却します。★

調査票 - NPO法人green

（所在棟、階 ） 代 表 者 名 氏

支 援 カ ー ド

災害時の連絡者[PDF：32KB]

誓約書（PDF:66 KB）