谷桃 子バ レエ 団主催 夏期 請 習会 2016申 込 書 申込 日 ※ :ま 必 須記 入事 項 年 日 月 ■単三]ξ ミ 受講者 氏名 ローマ字 ※ 性 男1 女 男 年 生 年 月 日 (西 暦 , 小 学年 中 高 日 月 大 ( 歳) 年生 ※ TEL: : FAX: 住 所 ※携 帯 : 携帯 e― ma‖ アドレス※ PC 緊急連絡 先 パレエ歴※ 一 ● 塞署 保護者 翼違 8歳 以下 (受 講 者 が 電 の場 合 年 トウシューズ歴※ なし 年 指導 者 の 氏 名 ※所属 団体 又は スタジオ名 上記 所属 団体 の住 所 連絡先 受講クラス (い ずれ かにO)※ 初級 中級 上級 通期 前期 後期 送 信 先:FAX 03-5726E8760 務 所使 用欄 申込書 受付 / 受 1備 考 入金確認 / 受 詳細送 付 / 受 谷桃』 子バ ￨レ エ 団 なし
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