様式Ｂ9
No：B-
あいサポ応援団（協賛団体）退会届
年
月
日
ひょうご出会いサポートセンター長　様
このたび、ひょうご出会いサポートセンター「あいサポ応援団（協賛団体）」を退会
しますので届け出ます。活動中に知り得た個人情報はすでに破棄し、退会後も秘密
は厳守します。
ふりがな
あいサポ
応援団名
ふりがな
役職・
代表者名
㊞
〒
―
所在地
TEL （
）
-
FAX （
）
-
URL：
代表E-mail address：
〒
―
所在地：
所属：
担当者
役職・職名：
ふりがな
氏名：
E-mail address：
TEL （
）
―
FAX （
）
―
退会理由
備　考
受理年月日
年
月
日
担当者：

ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ - ひょうご出会いサポートセンター

木真会 変更届 （ 企業 ）