別紙２
介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（特定の者対象）
受講申込書
申込年月日
年　月　日　ふりがな
氏　名
性別
受講申込者
生年月日
（西暦）
住　所
年　月　日（　）歳
男
・
女
（〒　）
法人名
事業所種別
（ｻ-ﾋﾞｽ種別）
事業所名
勤務先
（推薦事業所）
所在地
（〒　）
印　管理者氏名
TEL
FAX
メールアドレス
特定の者
ふりがな
氏　名
性別
（利用者／実地研修対象者）
生年月日
（西暦）
年　月　日（　）歳
男
・
女
喀痰吸引（口腔内）
実施する行為
※実地研修で行う
行為に○を記入
喀痰吸引（鼻腔内）
喀痰吸引（気管カニューレ内部）
経管栄養（胃ろう）
経管栄養（腸ろう）
経管栄養（経鼻）
※基本演習(シミュレーター演習）では、喀痰吸引(口、鼻、気管）、経管栄養（胃、腸、経鼻）すべての手技を演
習します。
※ご記入いただきました内容は、本研修事業に関する手続きのみ使用させていただきます。

資料2 - 川口市

愛顔の健口支援協力事業所認定一覧表

平成27年度気仙沼市障害者就労施設等からの物品等の調達実績