受講番号： (事務局記入) 北海道住宅検査人 実務経歴申告書 一般社団法人北海道建築技術協会 殿 北海道住宅検査人登録要綱第６条、及び実施要領第５条の既存住宅の検査の実務経歴を 下記のとおり申告いたします。記載内容が真実で、かつ、正確であることを誓います。 平成 年 月 日 氏名 （自筆サイン） 学歴（参考） 最終卒業年月： 昭和・平成 年 平成 月 最終学校名： （ ） 実務経歴 在職期間 年月～年月 この期間における職務の内容 （定期的点検、事前調査を伴うリ 期間 勤務先(部署まで)と 所在地(番地まで) フォーム工事などを記載） ・ ・ 年 ・ ・ 年 ヶ月 ・ ・ 年 ヶ月 ・ ・ 年 ヶ月 ・ ・ 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 実務期間 の合計 注意 ヶ月 １．在職中でも、長期療養等の理由で実際に実務についていない期間は記入しないこと。 ２．実務経歴欄が足りない場合は、同じ様式の用紙をつぎたして記入ください。 職名
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