巡回相談報告書 平成 （ふりがな） 児童・生徒氏名 学校・学年 （男・女） ○○市立 実施日 判断仮説 （認知特性や 対象児の捉え方 について） 平成 学習 学校 年 月 年 日（ 聞く 対人社会 行動 身体運動 その他 原因としての心理社会的問題 配慮を要する心理的社会的問題 （所見） 指導仮説 （有効であると 考えられる 手立て） 必要な支援と配慮 ①通常の学級 ②通級などの個 別の指導 ③家庭 （考えられる 具体的対応例） 平成 年 年 月 月 日記入 日生（ 才） 記入者 ） 話す 学校名 読む 書く 計算する 推論する 巡回相談報告書 記入者名（ 実施日 平成 判断仮説 （認知特性や 対象児の捉え 方について） LD 必要な支援と配慮 その他 月 日（ ） 学校名 聞く ADHD PDD その他 （MR） 原因としての心理社会的問題 配慮を要する心理社会的問題 （所見） 指導仮説 （有効である と考えられる 手だて） ①通常の学級 ②通級指導等 ③家庭との連携 （考えられる 具体的対応例） 年 ） 話す 読む 書く 計算する 推論する
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