Date :
(YY
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/
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MM
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DD )
貸出用 PHS 電話機（内線専用）利用申込書
Application form for the Portable Telephone
氏名
Name
(family, first, middle)
e-mail
内線番号
Extension or
KEK 内の
Cellular phone
連絡者
受入担当者
Contact in KEK
Contact person
in KEK
/
/
～
/
/
利用期間
最長は 1 か月です。1 か月後に再度、申請書を提出してください。
Use Period
The rental period shall not be more than one month.
( YY / MM / DD )
Please submit another application again after one month.
備考
Comments
Users Information 登録確認
ユーザーズオフィス使用欄
Users office staff will fill out these items.
PHS 番号
Portable Telephone Number
返却年月日
Return date
未・済
（担当：
）

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