医療通訳講座受講申込書 2016 年 年 月 日現在 写真をはる位置 ふりがな 1.縦 36～40mm 横 24～30mm 2.本人単身胸から上 3.裏面のりづけ 4.裏面に氏名記入 氏名 西暦 年 月 日生 （満 歳） ふりがな 現住所 〒 電話番号： FAX 番号： 携帯番号： E-Mail： 母 語： 希望コース（該当する方に○）： （西暦）年 月 英 語 ・ 中 国 語 学歴（※高校以降）・職歴 1/5 （西暦）年 月 （西暦）年 月 語学に関する資格・学習歴 医療関連資格 （例：TOEFL iBT ○点等） (例：看護師資格取得等) ＜医療通訳実績＞ ・医療通訳の実績がある方は、その内容をできるだけ詳しくご記入ください。 （例： 「○○病院の有償ボランテイアとして、○年間、 医療通訳に携わり、年間○時間（○名）程度の通訳サービスを提供した。 」等） ＜医療通訳以外の通訳ならび関連する実績＞ ・医療通訳以外の通訳ならびに関連する実績がある方は、その内容をできるだけ詳しくご記入ください。 （例： 「通訳案内士として○○ 年間○○業務に携わってきた。」 2/5 ＜志望動機＞ ・本講座を申し込まれた理由（動機）をご記入ください。 ＜本講座修了後について＞ ・本講座で学ばれたことを将来どのように生かしていきたいと思われますか。お考えをご記入ください。 ※本記入用紙のデータは、国際医療福祉大学大学院乃木坂スクール「医療通訳講座」の HP からダウン ロードすることができます（http://www.iuhw.ac.jp/nogizaka/guidance/2016_f/18.html）。 ※ご記入がお済みになりましたら、 「小論文記入用紙」と併せて、国際医療福祉大学大学院乃木坂スクー ル事務局まで、郵送若しくはメールにてお申込みください（6/17（金）必着）。 3/5 医療通訳講座小論文記入用紙 氏名 （１）英語コースの方は「英語」で、中国語コースの方は「中国語」でご記入ください。 （２）文字数は、英語「501-700 words」、中国語「800〜1000 文字」です。 （３）論文テーマ「医療現場における通訳サービスの必要性とその課題について」 4/5 ※本記入用紙のデータは、国際医療福祉大学大学院乃木坂スクール「医療通訳講座」の HP からダウン ロードすることができます（http://www.iuhw.ac.jp/nogizaka/guidance/2016_f/18.html）。 ※ご記入がお済みになりましたら、 「受講申込書」と併せて、国際医療福祉大学大学院乃木坂スクール事 務局まで、郵送若しくはメールにてお申込みください（6/17（金）必着）。 5/5
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