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対象労働者調書
※
太枠内を記入してください。
※
対象労働者２名以上の場合は、コピーしてください。
①
対象労働者氏名
②
生年月日
③
住
所
ﾌﾘｶﾞﾅ
町
年
月
日生
丁目
番
号
④
対象労働者の種別
（いずれかに○印）
ア
公共職業安定所、地方運輸局又は職業紹介事業者から職業紹介された日（以下、「紹介日」という。）において、
就労の経験のない職業に就くことを希望する者
イ
（
若年者等※１
・
中高年齢者※２
）
紹介日において、学校を卒業した日の翌日から当該卒業した日の属する年度の翌年度以降３年以内である者であって、
卒業後において安定した職業に就いていないもの（
若年者等※１
・
中高年齢者※２
ウ
紹介日前２年以内に、２回以上離職又は転職を繰り返している者（
エ
紹介日前において離職している期間が１年を超えている者（
オ
妊娠、出産又は育児を理由として離職した者であって、安定した職業に就いていない期間が１年を超えているもの
（
カ
若年者等※１
・
若年者等※１
若年者等※１
・
・
）
中高年齢者※２）
中高年齢者※２）
中高年齢者※２）
その他就職の援助を行うに当たって特別の配慮を要する者
（生活保護受給者・
ホームレス
キ
・
母子家庭の母等
・
父子家庭の父・
住居喪失不安定就労者・
日雇労働者
・
中国残留邦人等永住帰国者
その他）
障害者
※１ 45 歳未満の者をいう。
※２ 45 歳以上の者をいう。
⑤
⑥
トライアル雇用期間
平成
年
月
雇用奨励金の支給決定年月日及び支給決定番号
日から平成
年
月
（トライアル雇用開始時点の年齢
⑦
国のトライアル雇用奨励金又は障害者トライアル
平成
日まで
歳）
年
月
日
第
号
当支援金申請日現在の対象労働者の雇用形態（いずれかに○印）
常用雇用中（
その他
正社(職)員
契約社(職)員
（
嘱託職員
パート
）
）
※申請日において引き続き対象労働者を雇用している必要があります
認
支給対象期間
平成
定
年
欄
月
（この欄は記入しないでください）
日から平成
年
月
日まで
（
）月間
国のトライアル雇用奨励金又は
支給金額
障害者トライアル雇用奨励金支給決定金額（
＝
円
）円×１／２
・

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