工学院大学校友女性躍進賞候補者推薦（応募）書 年 氏 名（ふりがな） 所 属 ・ 修士 学士 職 月 日 提出 名 印 候 補 者 学 位 等 （該当するものを○で囲む） 博士 生 年 月 日 （年齢は4月1日現在で記載） 連絡先 住 所 Tel: 氏 Fax: 名（ふりがな） 推 薦 者 （応 募 者） 連絡先 住 所 受 賞 歴 月 日生（ Tel: 所 Fax: 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ） 歳） E-mail： 属 ・ 印 （推薦は自薦も可） 候補者の学歴 (大学卒業以降) および主な職歴 年 その他（ E-mail： 職 名 推 薦 理 由 （500字程度で記載） 添 付 書 類（コピー） ・受賞歴の賞状等 ・業績、活動内容に係わる資料 タイトル １． ---------------------------------------------------------- 業績の例（以下に示すが、これ らに限定されるものではない） ・公表論文や解説，エッセイなどの 活動や業績 ・製品開発または生産技術の向上、 品質向上への貢献などに関する もので公表されたもの ・建築作品などの展示会での展示 ・知的財産権の出願・登録 ・公的委員会の委員 ・社会貢献・ボランティア活動 ・その他、日常生活において社会人 として大いに活躍し、広く女性の 生き方（人生）の手本となり得る 行動や活動事項 ２. ---------------------------------------------------------- ３． ---------------------------------------------------------- ４． ---------------------------------------------------------- ５． ---------------------------------------------------------- 締切日：２０１６年６月１７日（金） 送付先：工学院大学学生支援部学生支援課「工学院大学校友女性躍進賞係」 〒１６３－８６７７ 東京都新宿区西新宿１－２４－２ 電 話：０３－３３４０－０８６８ ＦＡＸ：０３－３３４２－５３０４
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