騒 様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 平成 舞 鶴 市 長 年 月 日 様 届出者 印 騒音規制法第８条第１項の規定により、特定施設の種類ごとの数の変更について、次 のとおり届け出ます。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 工 場 又 は 事業場の所在地 ※整理番号 ※受理年月日 平成 年 月 日 ※施設番号 ※審査結果 ※備 特定施設の種類 備 考 型式 公称 能力 数 変更前 変更後 考 使用開始時刻 使用終了時刻 変更前 (時・分) 変更前 (時・分) 変更後 (時・分) 変更後 (時・分) 1. 特定施設の種類ごとの数に変更がある場合であっても、法第 8 条第 1 項ただし書の規定によ り届出を要しないこととされるときは、当核特定施設の種類については、記載しないこと。 2. 特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第 1 に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細 分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 3. ※印の欄には、記載しないこと。 別紙 工場又は事業場に おける施設番号 名 称 ・ 型 式 能 力 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 の 方 法 時～ 時 時間／回 回／日 回／月 時～ 時 時間／回 回／日 回／月 時～ 時 時間／回 回／日 回／月 時～ 時 時間／回 回／日 回／月 １日の使用時間 及び使用回数等 季 節 変 動 騒音、振動又は悪臭 の防止の方法 備考 1.設置届出の場合には｢着手予定年月日｣及び｢使用開始予定年月日｣の欄に、使用届出の場合には｢設置年月日｣ の欄に、変更届での場合には｢設置年月日｣、｢着手年月日｣及び｢使用開始予定年月日｣の欄にそれぞれ記入して ください。 2.変更のある場合は、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
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