Beitrittserklärung - Aerzte Club Wiesbaden

Ärzte Club Wiesbaden e.V.
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Verein
zum
__________________
Tag/Monat/Jahr
______________________________________________________________________________________
NAME
VORNAME
GEBURTSDATUM
______________________________________________________________________________________
BERUF
STRASSE , PLZ , WOHNORT
______________________________________________________________________________________
PRAXISADRESSE
___________________________________
Tel./Fax
____________________________________________
E-Mail
______________________________________________________________________________________
Unterschrift und Stempel * des Mitgliedes
Ich willige ein, den Mitgliedsbeitrag jährlich vom unten aufgeführten Konto abbuchen zu lassen
____________________
Kontoinhaber
______________________________________ _____________________
Kontonummer IBAN
Bank BIC
Hinweis :
die persönlichen Daten werden zu Vereinszwecken während der Mitgliedschaft gespeichert. Einer
Weitergabe an Dritte ausschließlich zu Vereinszwecken wird nicht widersprochen.
________________________________________________________________________
NUR zu Vereinszwecken (vom Verein auszufüllen )
Durch Beschluss des Vorstandes
Mitgliedschaft begründet
Erfasst
__________________
__________________
Datum
Datum
____________________
Unterschrift
Mitgliedschaft beendet
Funktionen
__________________
____________________
Datum
____________________
____________________

Download Report