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Dr. med. Petra Stellmes
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Fachärztin Neurologie
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T 041 500 40 60
F 041 500 40 61
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www.neurologie-loewenplatz.ch
Patientendaten
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht
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PLZ/Ort
Telefon privat/Mobil
Telefon Geschäft
weiblich
männlich
Krankenkasse
Fragestellung
Carpaltunnelsyndrom (CTS)
li
re
Sulcus ulnaris Syndrom (SUS)
bds
li
re
Polyneuropathie (PNP)
bds
Kopfschmerz-SS
Multiple Sklerose-SS
Epilepsie-SS
Botulinumtoxin-SS
Parkinson-SS
Sonstiges
ENMG
Sonstiges
Hochdosis-Cortison
IVIG
Tysabri®
Lemtrada®
Gilenya®-Ersteinstellung
Therapieberatung durch MS-Nurse
Botulinumtoxin
Sonstiges
Kommentar
Medikamente
Gewünschte Diagnostik
EEG
Kommentar
Gewünschte Therapie
Kommentar
Terminwunsch
Normaltermin
Datum
Neurologie am Löwenplatz
Dr. med. Petra Stellmes
Fachärztin Neurologie
Dringend
Notfall
Unterschrift und Stempel (Fax)
Löwencenter
Zürichstrasse 5
6004 Luzern
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