Freie Hansestadt Bremen Antrag auf Erteilung / Verlängerung einer

Freie
Hansestadt
Bremen
Der Senator für Wirtschaft, Arbeit und Häfen
Luftfahrtbehörde
Antrag auf Erteilung / Verlängerung einer Allgemeinerlaubnis zum
Aufstieg von Unbemannten Luftfahrtsystemen (UAS)
(Antrag in Druckbuchstaben vollständig ausfüllen; fill form in block letters)
Anlagen zum Antrag (bitte beifügen)
☐ Versicherungsnachweis über eine LuftfahrtHaftpflichtversicherung gem. §§ 37 Absatz 1a),
43 LuftVG.
Der Senator für Wirtschaft, Arbeit und Häfen
- Luftfahrtbehörde Zweite Schlachtpforte 3
28195 Bremen
(insurance certificate for the UAS)
☐ Beidseitige Kopie der Personalausweise aller
Steuerer (copy of identity card of all pilots)
Hiermit wird folgendes beantrag (bitte ankreuzen/ausfüllen)
☐ Erstmaliger Antrag auf Erteilung einer Bremischen Allgemeinerlaubnis (first permit)
☐ Verlängerungsantrag für eine bestehende Bremische Allgemeinerlaubnis (extension of permit)
Aktenzeichen (reference number)
Bisherige Gültigkeit (original validity)
☐ Die Aufzeichnungen über den Flugbetrieb der letzten zwei Jahre sind beigefügt (record
of flight data of the last two years attached)
A
Angaben des/der Antragstellers/in (data of applicant)
Familienname (surname)
Sämtliche Vornamen (first name(s))
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) (date of birth)
Geburtsort (place of birth)
Postleitzahl, Wohnort (ZIP, place)
Straße, Nr. (address)
E-Mail (email)
Telefonnummer (telephone number)
B
Angaben zum Unternehmen, falls zutreffend (data of company if applicable)
Firmenname (name of company)
Postleitzahl, Ort (ZIP, place)
Straße, Nr. (address)
Name des gesetzlichen Vertreters (name of legal representative)
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) (date of birth)
Geburtsort (place of birth)
E-Mail (email)
Telefonnummer (telephone number)
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Revision: 1
Stand Mai 2016
Freie
Hansestadt
Bremen
Der Senator für Wirtschaft, Arbeit und Häfen
Luftfahrtbehörde
C
Selbsterklärungen (declarations)
Ich erkläre hiermit für mich / meine Mitarbeiter, dass (I declare for myself / my employees following)
☐ das UAS weniger als 5kg Gesamtmasse beim Aufstieg hat (less than 5kg take-off mass)
☐ das UAS keinen Verbrennungsmotor hat (no combustion engine)
☐ das UAS in Sichtweite des Steuerers betrieben wird (operation within visual range)
☐ das UAS nicht ausschließlich zum Zweck des Sports und der Freizeitgestaltung betrieben
wird (commercial use)
☐ das UAS eine maximale Flughöhe von 100 Metern über Grund nicht übersteigt (operation less
than 100m above ground level)
☐ das UAS nicht über Menschenansammlungen betrieben wird (no operation above a gathering of
people)
☐ das UAS nicht über Unglücksorten, Katastrophengebieten und anderen Einsatzorten von
Polizei oder anderen Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS)
betrieben wird (no operation above disaster areas, criminal scenes etc.)
☐ das UAS nicht über Justizvollzugsanstalten, militärischen Anlagen, Industrieanlagen,
Hafenanlagen, Kraftwerken und Anlagen der Energieerzeugung und -verteilung, soweit
diese Stellen den Betrieb nicht ausdrücklich gestattet haben betrieben wird (no operation above
prisons, ports, military areas or industrial plants / power plants)
☐ das UAS nicht in Luftsperrgebieten und Gebieten mit Flugbeschränkungen betrieben wird
(no operation within restricted areas or areas with limited flight operation)
☐ die Frequenznutzung in Übereinstimmung mit den Vorgaben der Bundesnetzagentur
erfolgt (legal use of frequency)
☐ das UAS innerhalb des kontrollierten Luftraums erst nach einer erfolgten
Flugverkehrskontrollfreigabe betrieben wird (within controlled airspace first request atc clearance)
D
Erklärung über Kenntnisse (declarations of knowledge)
Ich erkläre hiermit, dass ich / meine Mitarbeiter über die notwendigen Kenntnisse /
Fähigkeiten verfüge/n, die für den sicheren Betrieb des UAS notwendig sind, insbesondere in
den folgenden Sachgebieten (I declare that I / my employees have the respective knowledge / skills for the safe
operation of the UAS,especially within following subjects)
☐ Luftrecht, insbesondere Luftraumstruktur (air traffic law, specifically structure of airspaces)
☐ Meteorologie in Bezug auf die Betriebsgrenzen des UAS (meteorology with regard to operational
limitations)
☐ Lesen / Verständnis von ICAO Luftfahrerkarten (comprehension of ICAO aeronautical charts)
☐ Notverfahren für das jeweilige UAS (emergency procedures)
☐ Steuerung des UAS (control oft he unmanned aerial system)
☐ Risiken beim Betrieb in urbanen Gebieten und eine hierfür angepasste Einsatzplanung
(specific risks within urban areas and a flight preparation taking into account these risks)
X
Ort, Datum (place, date)
Unterschrift Antragsteller/In (signature of applicant)
Firmenstempel, falls zutreffen (company’s stamp if applicable)
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Revision: 1
Stand Mai 2016
Freie
Hansestadt
Bremen
Der Senator für Wirtschaft, Arbeit und Häfen
Luftfahrtbehörde
Anlage UAS und Datenschutz
(Annex UAS and data privacy statement)
I
Angaben zum UAS (data of UAS)
Nr.
Modell-Bezeichnung und Seriennummer (mod. Name and serial No.)
Typ (type)
Abflugmasse (take-off mass)
Quadrocopter / Hexacopter /Octocopter
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5
II
Datenschutzerklärung der Steuerer (data privacy statement of pilots)
Hiermit erkläre/n ich/wir, dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden.
Die beantragte Nutzung dient nicht der gezielten Beobachtung und/oder Aufzeichnung von Personen bzw. es liegt eine schriftliche Einwilligung der
betreffenden Personen vor.
Nr.
Name des
Steuerers (surname)
Vorname (name)
Geburtsdatum
Adresse (address)
Unterschrift (signature)
(date of birth)
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Revision: 1
Stand Mai 2016

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