② 氏名平成28 ・ 29年利根川河川愛護モニター

平成２８・２９年　利根川河川愛護モニター
応　募　用　紙
申込年月日
平成　年　月　日
希望活動範囲
（　A　～　H　）
〒　－
①　住　所
（フリガナ）
②　氏　名
印
③　生年月日
大正　・　昭和　・　平成　年　月　日
年　齢
性　別
男　・　女
④　電話（携帯可）
⑤　職業・所属団体等
「職業」
「所属団体（ＮＰＯ法人等）」
⑥　自治体等の地域活動へ参加した経験
⑦　応募理由
⑧　河川愛護モニターの経験あり　・　なし
⑨その他（「川への思いなど・自由）
※　応募については、公募要領を確認したうえで記入してください。
※　受付出張所へ直接提出する時は、ボールペン等消えないもので記入してください。

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