② 氏 名 平成28 ・ 29年 利根川河川愛護モニター

平成28 ・ 29年 利根川河川愛護モニター
応 募 用 紙
申込年月日
平成 年 月 日
希望活動範囲
( A ~ H )
〒 -
① 住 所
(フリガナ)
② 氏 名
印
③ 生年月日
大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日
年 齢
性 別
男 ・ 女
④ 電話(携帯可)
⑤ 職業・所属団体等
「職業」
「所属団体(NPO法人等)」
⑥ 自治体等の地域活動へ参加した経験
⑦ 応募理由
⑧ 河川愛護モニターの経験 あり ・ なし
⑨その他(「川への思いなど・自由)
※ 応募については、公募要領を確認したうえで記入してください。
※ 受付出張所へ直接提出する時は、ボールペン等消えないもので記入してください。