様式
２
病院保管
長野赤十字病院長 殿
委
任
状
私は下記の代理人に、私の診断治療に関するセカンドオピニオンを受けることを
委任します。
代理人氏名
代理人住所
患者との関係
平成
患者氏名
注：この書面は原則全て患者本人が記入してください。
年
月
日
印

委任状

入 院 身 元 引 受 保 証 書

患者票記載事項変更（追加）届

（サービス受領書）（PDF形式 34 キロバイト）

感染症患者医療費公費負担申請書

委任状

第21号様式の2(第28条関係) 療 養 費 支 給 申 請 書 年 月 日 殿 以下の

総括3【保健施設、附属機関等】 [PDFファイル／542KB]