様式 ２ 病院保管 長野赤十字病院長 殿 委 任 状 私は下記の代理人に、私の診断治療に関するセカンドオピニオンを受けることを 委任します。 代理人氏名 代理人住所 患者との関係 平成 患者氏名 注：この書面は原則全て患者本人が記入してください。 年 月 日 印
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