富岡少年少女発明クラブ員申込書

富岡少年少女発明クラブ員申込書
申込日
平成
年
月
日
クラブ員希望者
ふりがな
氏
名
住
所
生年月日
性
別
(学校名
平成
年
月
日生
小学校
年)
男・ 女(いずれかに〇)
保護者
ふりがな
氏
名
自宅
電話番号
携帯
問い合わせ先
富岡少年少女発明クラブ事務局(富岡市役所産業振興課)
TEL 0274-62-1511(内線 1213) FAX 0274-62-0357
E メール [email protected]
※lg の l は、半角英字のエルになります(数字の1では
ありません)。