電話・インターネット臨時回線仮設工事（施工／撤去）作業届
平成　年　月　日
共立・名古屋共立共同事業体
日本特殊陶業市民会館　館長　様
団体名
住　所
氏　名　電　話
下記のとおり、作業届を提出致します。
利用日
平成　年　月　日（　）　施工日時
平成　年　月　日（　）　時　分～　時　分
撤去日時
平成　年　月　日（　）　時　分～　時　分
工事場所
市民会館管理事務所内　通信機械室
業　者　名
担　当　者
連　絡　先
作 業 名 称
作 業 内 容
※作業に当たっては会館スタッフの指示に従い実施致します。
※事故等により損害を与えた場合は、速やかに連絡すると共に、届出者が一切の責任を
負い原状回復を行います。
※打ち合わせ時またはファックスにて事前に提出してください。
※FAX　０５２－３２２－７２１７
承 認 日 年　月　日
承 認 者

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