様式4 役員等名簿（PDF：6KB）

（様式４）
役員等名簿
事
業
者
名
代表権
の有無
（フリガナ）
役職名
常勤・非常勤
生年月日
氏
住
名
所
職務内容
経験年数
刑罰の有無
の別
※
グループで参加する場合は、構成するすべての事業者について記載してください。また、欄が不足する場合は、別紙として継続記載してください。
※
役員、支配人、支店、営業所等の代表者について記載してください。
※
刑罰の有無欄は、「禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、若しくはその刑の執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない場合、又は「暴力団員による不
当な行為の防止等に関する法律」
（平成３年法律第７７号）の規定に違反したことにより、若しくは刑法（明治４０年法律第４５号）第２０６条、第２０８条、第２０８条の３、
第２２０条若しくは第２４７条の罪若しくは「暴力行為等処罰に関する法律」（大正１５年法律第６０号）の罪を犯したことにより、罰金の刑に処せられ、その刑の執行を終わ
り、若しくはその刑の執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない場合」は「有」を、それ以外の場合は「無」を記入してください。
（
「有」の場合は、欠格事由に該
当し、失格となります。
）
※
必要に応じて警視庁等関係機関への照会を行う場合があります。
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