山陽小野田市自治基本条例審議会市民公募委員 応募用紙 ※お住まいの住所を御記入ください。 （〒 ① - ） 住所等 ※本市 の他 の審 議会 委 員など 、公 益的 な活 動 を行わ れて いる 方は 、 その活動内容を御記入ください。 ふりがな ② 氏 名 ③ 年 齢 ⑤ 電話番号 （ ④ ） 性 別 － （自宅・携帯・勤務先） ※御記入いただいた個人情報は山陽小野田市個人情報保護条例に基づき適正に管理 し、本業務以外で使用することはありません。 ※この応募用紙に、作文（テーマ「市民が主役のまちづくりの実現と自治基 本条例」を 800 字程度にまとめたもの。）を添えて提出してください。郵送、 FAX、E-mail でも構いません。 【応募締切】 平成２８年５月２７日（金）必着 【応募先・問合せ先】 山陽小野田市役所 〒756-8601 電話 企画課 山陽小野田市日の出一丁目１番１号 0836-82-1130 ＦＡＸ 0836-83-2604 e-mail [email protected]
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