一般社団法人日本物理学会 賛助会員入会申込書 以下の通り、日本物理学会賛助会員入会を申し込みます。 1. (個人用) 印 ○ 賛助会員氏名 フリガナ 2. 名簿等への掲載希望 日本物理学会公式サイト／会誌の賛助会員名簿への記載を希望しない HP □ ／ 会誌 □ 掲載を希望しない場合のみチェックをお願いいたします 3. 住所 〒 e-mail TEL 4. FAX 勤務先 〒 法人名 部署・職名 5. 会費請求書の送付先（3.とは異なる場合にご記入ください） 〒 6. 入会年の選択（□にチェックをお願いいたします。チェックがない場合は通常入会となります） (ア) 通常入会（当申込書到着の翌月 1 日付での入会となります。入会年も 1 年分の会費ご請求となります） (イ) 翌年 1 月入会希望（当申込書到着の翌年 1 日付での入会となります） 7. 毎年度の会費の口数（1 口 35,000 円） 口 × 35,000 円 ＝ 円 ※ 口数によりお送りする冊子数が変わります。詳しくは『賛助会員入会案内』をご確認ください。 8. 配布雑誌及び送付先 基本雑誌：会誌 送付先：□ □ 1 冊 大学の物理教育 1 冊（すべての賛助会員に配布いたします 配布不要：□） 申込書 3.と同様 その他 〒 ※本申込書受理後、本会理事会の承認をもって正式に入会となります。 次ページへ ＜該当の場合には、以下の追加配布分もご記入ください＞ ※ 口数によりお送りする冊子数が変わります。詳しくは『賛助会員入会案内』をご確認ください。 追加雑誌 1：会誌 冊 大学の物理教育 冊 JPSJ(4 口以上) 冊 大学の物理教育 冊 JPSJ(4 口以上) 冊 大学の物理教育 冊 JPSJ(4 口以上) 冊 大学の物理教育 冊 JPSJ(4 口以上) 冊 送付先：□ 申込書 3.と同様 □ その他 追加雑誌 2：会誌 〒 冊 送付先：□ 申込書 3.と同様 □ その他 追加雑誌 3：会誌 〒 冊 送付先：□ 申込書 3.と同様 □ その他 追加雑誌 4：会誌 〒 冊 送付先：□ 申込書 3.と同様 □ その他 〒 以下、恐れ入りますがコピーしてお使いください。
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