㊙ 保 管 用 原 本 個人別 個人番号台帳兼届出書 本 人 社 員 番 号 提出年月日 ： 平成 年 月 日 会社名 所属 神奈川東和薬品株式会社 住所 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 ※個人番号の提出に関する事務については、上記社員に委任します。 第３号被保険者 続 柄 配 偶 者 住所 フリガナ 氏 ▸ 国民年金第３号被保険者本人が記入・押印して下さい。 個 人 番 号 名 ㊞ 扶養家族 １ 続 柄 扶養家族 ２ 続 柄 扶養家族 ３ 続 柄 扶養家族 ４ 続 柄 扶養家族 ５ 続 柄 扶養家族 ６ 続 柄 扶養家族 ７ 続 柄 扶養家族 ８ 続 柄 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 個 人 番 号 フリガナ 氏 名 ※ 扶養家族が同一住所でない場合は、氏名の上に住所を記入して下さい。 ※ 添付書類については 裏面を参照して下さい。 ※会社記入欄 記入しないで下さい。 取得年月日：平成 年 月 日 □個人番号が記載された住民票の写し等 □個人番号カード □通知カード □運転免許証 □運転経歴証明書 □パスポート □身体障害者手帳 □療養手帳 □在留カード □特別永住者証明書 □精神障害者保健福祉手帳 □官公署から発行され たもの（写真付き） □年金手帳、公的医療保険の保険証、児童福祉手当証書、特別児童 扶養手当証書の書類等の2つ以上 □その他（ ） 担当者 責任者
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