診療情 診 情報提 提供書 書 回復期 期リハビリテ テーション病 病棟・療養病 病棟用 ご記入日 ：平成 年 月 日 ご紹 紹介元医療機 機関の名称： 所在地： 診療科： ご担当医： 性別 患者 者様氏名 様 年 男性 ・ 女性 住所 所 年齢 生年月日 月 日 歳 連絡先 診断 断名 既往 往歴・合併症 症 経過 過・治療 内服 服薬（添付可 可） 頭部 部 他科受診の の有無・経 経過 年 月 日 胸部 X X-P 年 月 日 心電図 年 月 日 所見: 所見: 心エコー ー・フォルタ タ等 結核：な なし・あり 感染 染症 結果 果 培養材料 料 検査 査日 治療内容 治 年 月 日 MRSA なし ・ あり 月 日 HBsAg なし ･ あり MD DRP なし ・ あり 月 日 HBsAb なし ･ あり Acin netobacter なし ・ あり 月 日 HCV なし ･ あり 抗酸 酸菌 塗抹(なし し・あり) 培養(なし 培 ・あ あり) 月 日 TPHA なし ･ あり 結核 核菌 塗抹(なし し・あり) 培養(なし 培 ・あ あり) 月 日 RPR なし ･ あり ＊一 一般採血・尿 尿検査の結果 果につきまし して、あわせ せてご送付ください。 ＊既 既往に循環器 器疾患がある る方は心エコ コーの情報添 添付でも可能です。 筑波記念病院 筑 V Ver1.6
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