平成28年度 第43期東区年輪大学受講申込書 ※区役所記入欄 受 付 番 号 札幌市東区長 様 郵送 ＦＡＸ 持参 平成28年度第43期東区年輪大学に申し込みます。 記入日 平成 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏） 氏 名 住 所 名） 電話番号 札幌市東区 明治 男・女 大正 年 月 日（ 歳） 性 別 昭和 ※緊急連絡先（受講中、事故等があった場合の連絡先です。市内の親族・知人等） 生 年 月 日 フ リ 氏 ガ ナ 名 続柄/ 間柄 電話番号 次の事項について、教室の運営上の参考とさせて頂きますのでご記入願います。 これにより受講の可否について判断するものではありません。 健康状態 ＜特に申し出ることがあ れば、記入して下さい＞ 趣味・特技 1．町内会活動 [ある ・ ない](役員等 ） 社 会 参 加 2．老人クラブ [ある ・ ない](役員等 ） 3．その他 （ ） 1．広報さっぽろ 2．知人から(知人が年輪の会の方はチェックしてください→□) この講座をどこでお 知りになりましたか 3．東区民センター・各地区センター 4．まちづくりセンター 5．その他 （ ） これらの個人情報については、大学の運営目的以外に使用いたしません。なお、各種講座 の実施運営及び案内のため、当区が委託する事業者及び講師へこれらの個人情報を提供する 場合があります。また、緊急時の連絡等のため、同じ班の方には連絡先をお知らせいたしま すのでご了解願います。 年輪大学の活動を紹介するため、東区役所のホームページや陶芸の作品展示等で受講生の 写真を掲載することがありますので、ご理解とご協力をお願いいたします。 ※お申し込みはＦＡＸか郵送、または直接下記担当へ提出して下さい。 申込期限：平成28年5月20日(金)必着 （住 所） 〒065-8612 東区北11条東7丁目 （申込先） 東区役所市民部地域振興課地域活動担当（３階） （ＴＥＬ） 011-741-2429 （ＦＡＸ） 011-722-2794
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