平成年月日応急危険度判定活動費用に関する清算請求書下記の通り

別添様式
平成
年
月
日
応急危険度判定活動費用に関する清算請求書
住所
〒
電話
（昼間の連絡先）
氏名
印
（署名）
下記の通り、応急危険度判定活動費用を請求します。
１．派遣期間
平成
年
月
日～平成
年
月
日
２．請求額（「交通費に関する全ての領収書」
、
「宿泊費に関する領収書」を必ず添付）
費目
内訳
利用日
金額（円）
公共交通機関の運賃
月日
円
ガソリン代
月日～月日
円
高速道路料金
月日
円
レンタカー料金
月日～月日
円
タクシー料金（上限 2,000 円/回）
月日
円
宿泊費
円×
泊
（上限 15,000 円/泊）
月日～月日
円
食糧費
1,000 円×３食×
月日～月日
円
旅費
日
合計
円
３．本人確認のための身分証（応急危険度判定士登録証等）のコピーを必ず添付
４．振込先
銀行名：
銀行
金融機関コード（銀行コード）：
普通・当座
口座名義
カタカナで記載下さい
口座番号
支店名：
支店コード（店番号）：
支店

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